我国多发的传染病——肺结核病

   肺结核病是结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病。由于以异烟肼和利福平为标志的化学治疗的发展，使肺结核病的流行病学和临床状况显著改观。但目前在众多发展中国家肺结核病疫情仍很严重，即使在发达国家由于AIDS流行和移民涌入，肺结核病患病率递减趋缓，甚至呈现回升趋势。因此肺结核病依然是一个全球性的、严重的、需要高度重视的公共卫生和社会问题。

诊断

一.临床表现

1. 结核中毒症状：最重要的表现是发热和盗汗，最早期症状是困倦和乏力，最普通的症状是食欲减退、体重减轻。

2．呼吸系统症状：最主要表现是不同程度咳嗽、咳痰，或伴有咯血，其次症状是间断反复感冒或胸部隐痛、呼吸困难。

3. 体检：早期，病情轻往往无阳性体征，病变范围较广可在局部发现异常体征，如浊音、语音亢进、呼吸音减低和干、湿罗音等。

4．肺结核病分型（按结核病新分类法、结核病分五种类型，除肺外结核外，共分四型）：

    ①原发型肺结核(代号：I型)：原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及支气管淋巴结结核。

    ②血行播散型肺结核(代号：II型)：此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

    ③继发型肺结核(代号：III型)：继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。

    ④结核性胸膜炎(代号：IV型)：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

二.辅助检查

  1. 血常规：急性活动性肺结核，白细胞轻度增高或在正常范围。急性血行播散型肺结核时，白细胞可能减少，或偶见类白血病的血象。

  2．痰液检查：为重要诊断依据，应多次作浓缩法涂片查抗酸杆菌，也可做结核杆菌培养。

  3．结核菌素试验：成人结核菌素试验一般呈阳性，表示曾有结核杆菌感染，但不一定表示患病，强阳性时提示体内可能有活动性病变。

  4．X线检查：根据病变部位，摄正位、侧位、前弓位或断层片，可帮助诊断，确定病灶性质，观察发展过程或治疗效果，必要时作胸部CT扫描。

  5.支气管镜检查：用于诊断支气管内膜结核和鉴别诊断，留取气管分泌物作涂片抗酸染色找抗酸杆菌或作培养，以及冲洗、活检、刷检等。

治疗

    一、化疗原则

    结核患者一旦确诊，就应及时给予抗结核治疗。合理化学治疗是治愈患者、消除传染和控制流行的最有效措施。化学治疗成败的关键是严格的科学管理和患者的合作，即严格执行在医务人员直接面视下的短程化学治疗，确保高治愈率，减少恶化与复发。在抗结核治疗中，必须牢记“早期、联合、适量、规律和全程用药”这一原则，才能达到提高治愈率和降低复发率、失败率，最终控制和消除结核病对人类的危害。

    二、抗结核药物剂量、用法及主要不良反应

 2．抗结核药固定复合剂：

    为了改善结核患者治疗的依从性及提高患者治疗率、治愈率，利于短程化学治疗的执行，减少恶化、复发和预防耐药，现大力推荐抗结核药固定复合剂。有仅含H和R的Rifamate、Rimactazid和Rifinah；及强化必须包括含H、R和Z的固定复合剂Rifater。固定复合剂必须具有符合世界卫生组织、国际防痨和肺病联合会严格要求的生物利用度，而且又要适合抗结核治疗的序贯疗法(即包括强化期和继续期用药)，最理想者当推Rifater （卫非特）与Rifinah（卫非宁）。

    其处方和用法如下：

    ①Rifater  含R 120mg、H 80 mg、Z 250mg。用量如下：体重30-39kg，3片；体重40-59 kg，4片；超过60kg，5片。以上均为每日1次，强化期应连续治疗2个月。

    ②Rifinah150  含R 150mg、H 100 mg，用于体重低于50kg者，每日服3片。

    ③Rifinah300  含R 300mg、H 150mg，，用于体重在50kg以上者，每日服2片。

后两者均用于继续期4个月治疗。

    三、抗结核化疗方案

    1.短程化疗方案的组成和实施

短程化疗方案：以异烟肼(INH)，利福平(RFP)或利福喷丁(RFT)的组合为基础贯穿全程，强化期加用吡嗪酰胺(PZA)或用固定剂量复合剂（异烟肼，利福平，吡嗪酰胺---卫非特），疗程6个月。如采用强化期不含Z或巩固期不含R的方案，需以延长疗程达9-12个月保障疗效。

上述方案的实施包括二个不同的阶段：①强化治疗阶段：此阶段多以3-4种药物联用8周，以期达到尽快杀灭各种菌群以保障治疗成功为目的。②巩固治疗阶段：此阶段可以2-3种药物联用，其目的是巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。

用药方式有三种类型：①全程每日用药。②强化期每日用药，巩固期间歇用药。③全程间歇用药。迄今为止推行的方式是强化期每日用药和巩固期每日或间歇用药方式，经药代动力学研究和临床实践证明，所用药物全日量一次服用要比每天分2-3次服用显示更好的高峰血浓度和疗效。大部分抗结核药的常规用法是口服用药，但淋巴结结核、结核性脓胸及支气管内膜结核可视病情而采用局部用药方法。

2. 化疗方案的选择

①初治菌阳肺结核：推荐全国统一的短程化疗方案：2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3或2H3R3Z3/ 4H3R3（说明：药物名称前数字表示用药月份，下方数字表示每周用药次数）。

②初治菌阴肺结核：包括涂阴培阴和涂阴培阳二部分病人。亦采用短程化疗方案，方案同初治菌阳肺结核，而涂阴培阴病例疗程可缩短，但不能短于4个月。

    ③复治肺结核：应根据细菌学培养药敏试验结果，制订个体化学治疗方案。

    五、多重耐药肺结核及其治疗

凡患者排出的结核分支杆菌已经对H和R两种或以上的抗结核药物耐药时称多重耐药肺结核。

    1．上述的复治肺结核治疗方案，仅适用于早期复治患者，不适合多重耐药肺结核，首先必须重视以下几条原则：

    ①多重耐药肺结核的治疗方案应至少包含4-5种药物。有人认为，即使H在试管已有耐药性，再加入方案中依然有效，故可将它作为基础药。

    ②药物选择应根据药物敏感试验，并参考用药史决定。

    ③交叉耐药的药物不能认为敏感而放在方案中。

    ④后备药物的质量和供应问题。

    ⑤后备药物的有效药物浓度和产生不良反应的剂量之间幅度很小。若因肝、肾疾病需要减少剂量时，则不能达到治愈所要求的血药浓度。

    ⑥大多数复治多重耐药肺结核病例过去往往都是不合作者，通常需住院进行短程化学治疗。

    ⑦对顺应性差的患者，或治疗4个月后痰菌仍不阴转的多重耐药肺结核患者，若有手术适应证，应考虑手术治疗。

2．可选用的多重耐药肺结核的治疗药物

    ①阿米卡星  剂量每日0.4g，肌注。主要不良反应为耳鸣、耳聋相关的耳蜗神经损害，少数患者也可引起与眩晕、平衡障碍相关的前庭功能损害，其肾毒性与庆大霉素相似。

    ②卷曲霉素  最初2个月，每日1g，肌注，分2次给药，以后每3d lg，肌注，分2次给药。幼儿、老年、体重轻者，按链霉素标准减量。主要不良反应与链霉素相似，且可引起一过性蛋白尿、血尿、管型，嗜酸粒细胞增多，低钾等。与卡那霉素有交叉耐药。

    ③环丝氨酸(右旋)  0．25 g，口服，每日2次。不良反应重者，可发生惊厥和精神失常。除非必须，应慎重使用。

    ④氧氟沙星  每日600 mg，口服，分2-3次给药。主要不良反应为食欲减退等消化道反应及失眠等，可发生一过性白细胞减少。不良反应较轻微，如出现过敏症应停止用药。18岁以下未成年人忌用。

郭伟   副主任医师

北京天坛医院  急诊科