颅脑损伤——神经外科常见疾病介绍之一

 系指暴力作用于头颅引起的损伤。
 
       包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。
 
       病因
 
       常见于意外交通事故、工伤或火器操作。

　　头部软组织损伤包括：
 
       头皮血肿 多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次，可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种）头皮下血肿较多，不必特殊处理，多可自愈。
 
       头皮裂伤 出血甚多，应早期清创缝合。
 
       头皮撕脱伤 常因出血过多至休克，需立即抢救。
 
       颅骨骨折 包括：
 
           头盖部的线样骨折 一般无需处理，以静养对症治疗为主。
 
                     凹陷性骨 较大的凹陷性骨折应早期整复。
 
           颅底骨折 常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。

        脑损伤 包括 　　
 
         原发性脑损伤常见为
 
             脑震荡 病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈。
 
              脑挫伤和挫裂伤  是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血性脑脊液），一般要严密观察，及时发现颅内血肿。

　　继发性脑损伤常见的有
 
           脑水肿   在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；
 
           颅内血肿  

           若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。
 
           若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。
 
           以上病理改变，如为得到及时有效治疗，均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。

　　    脑水肿应保守治疗（如脱水、给予激素及限制入量）。
 
           颅内血肿原则上是行开颅血肿清除术，而且应早期手术，一旦形成脑疝，预后不佳。

     发生机制及其病理特点
　　根据损伤特点，可将颅脑损伤分为局部损伤和弥漫性损伤。二者在致伤因素、损伤机制和病理表现等方面具有明显差别。另外，根据脑损伤发生的时间可以将颅脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，二者具有不同的病理表现。本节主要阐述原发性脑损伤的发生机制。
 　　颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanical distortion)。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。
 

     脑损伤与意识障碍的关系
　　意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失，严重时伤后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失，但其具体作用机制目前尚不清楚。受伤后即刻发生的意识障碍，与伤后一定时间后才发生的意识障碍，在发病机制上是不同的。前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关，后者与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。
 　　以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干功能的损伤有关。具体地说，就是与脑干网状结构上行激活系统的损伤有关。该论点的证据是，在灵长类动物脑震荡模型中，发现存在脑干轴索的变性。然而，近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物实验结果表明，绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯脑干损伤。
 

     颅脑损伤的临床分型
 
(一)、临床应用分类
　　该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)和闭合性颅脑损伤(closed craniocerebral injury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。
 (二)、根据病情轻重分类
　　临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了"急性闭合性颅脑损伤的分型"标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。
 　　1、轻型
　　(1)伤后昏迷时间O～30分钟；
　　(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；
　　(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。
　　2、中型
　　(1)伤后昏迷时间12小时以内；
　　(2)有轻微的神经系统阳性体征；
　　(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。
　　3、重型
　　(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；
　　(2)有明显神经系统阳性体征；
　　(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
　　4、特重型
　　(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；
　　(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

张瑞   主治医师 研究员

西电集团医院  神经外科