分化型甲状腺癌临床诊治原则

 
刘宝林   主任医师 教授

中国医科大学附属盛京医院  外科
鉴别甲状腺结节的良恶性是临床主要关注的问题　
　　有关结节的处置尚存在争议　
　　甲状腺癌常表现为于无意中发现的、无症状渐增大的结节。对于甲状腺结节患者，医生应全面询问病史，着重询问与甲状腺癌密切相关的高危因素，如头颈部及全身受照射史、一级亲属的甲状腺癌家族史、幼年期在放射性核事故中的受照射史等。对于年龄大于60岁或小于15岁的患者，结节的恶性风险明显增加。体检中应全面检查甲状腺及周围颈部淋巴结情况，重点检查提示结节恶性的体征，如声带麻痹、同侧颈部淋巴结肿大、结节是否与周围组织粘连、生长迅速或入侵颈内器官引起症状等等。　
　　一般认为，大于1 cm的结节具有临床意义及进一步评估的必要，但对于超声提示可疑恶性，如存在微钙化灶等或有颈部受照射史、甲状腺肿瘤家族史或颈部淋巴结肿大的患者，即使结节小于1 cm也应行临床评价。应检测甲状腺激素及血清促甲状腺激素（TSH）水平。欧洲建议对所有结节患者常规行降钙素的测定，但美国甲状腺学会（ATA）未将降钙素测定作为常规检查。对于TSH减低者，ATA建议常规行甲状腺显像除外功能自主性毒性甲状腺腺瘤。　
　　美国及英国指南均建议，对TSH正常或增高的患者行细针穿刺细胞学检查（FNAC）以确定结节及异常颈部淋巴结的良恶性（详见B3~4版超声部分）。但最新的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出，在评估结节的性质时，难以采用FNAC作为FTC及Hürthle（嗜酸性）细胞癌的评价手段，建议由原来的FNAC直接过渡到手术切除。　
　　[size=+0]甲状腺癌分期和预后评分方案　
　　常用的预后评估系统主要有MACIS及MSKCC评分法　
　　MACIS评分法（转移Metastases、年龄Age、切除完整性Completenessofresection、肿瘤侵犯Invasion、肿瘤大小Size，见表1）将DTC分为低危（小于6）、中危（6~6.9）、高危（>7）三组。随评分逐渐增高，患者20年生存率逐渐下降，依次　
　　为99%（<6）、89%（6~6.99），56%（7~7.99）和24%（≥8）。　
　　纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）评估系统提出的预后因子包括肿瘤分级、年龄、肿瘤大小、远处转移和甲状腺向外侵犯，以此将患者分为低、中、高危组群（见表2）。　
　　[size=+0]DTC的初次手术治疗　
　　不论是否存在远处转移，DTC的治疗首先应手术切除甲状腺原发病灶的肿瘤　
　　乳头状癌　
　　甲状腺手术术式 PTC甲状腺切除术式有以下4种：甲状腺全切术、甲状腺近全切术、患侧全切＋对侧大部切除术和患侧叶全切＋峡部切除术。　
　　甲状腺近全切除术是指为保护甲状旁腺血运，有意将甲状腺背侧包膜留下而将甲状腺组织几乎全部切除。ATA指南及英国甲状腺学会（BTA）指南提出，一旦肿瘤侵犯出甲状腺外膜，则行全切术。BTA则更为积极，只要肿瘤大于1 cm或有多灶、家族史、颈部淋巴结受累等，即选择全切术。ATA考虑了年龄的因素，建议年龄小于15岁或大于45岁的高危患者行全切除术。上述指南均认为最小可接受的术式可以是“患侧叶全切＋峡部切除术”。　
　　综上，建议对于肿瘤大于1 cm或侵出甲状腺外膜或多癌灶或有淋巴结转移者，采用甲状腺近全切或全切术。其优点是：术后易用131I彻底消除残留腺体，利用131I全身扫描和血清甲状腺球蛋白水平监测肿瘤复发，避免对侧腺叶存在的微小癌灶复发，局部复发率很低，避免再次手术导致的并发症，改善患者生存质量。　
　　淋巴结清扫术式 ATA及BTA指南都将甲状腺颈淋巴结分为中央区和外侧区。ATA的PTC淋巴结清扫指征是有临床可触及的中央或外侧区肿大淋巴结。而BTA的指征比较强调中央区清扫的重要性，认为只要有甲状腺全切指征就应同时清扫中央区，同时BTA也将男性作为独立高危因素建议行中央区清扫。　
　　因此，肿瘤侵出甲状腺外膜或临床发现有淋巴结肿大是颈部淋巴结清扫两个比较重要的指征。　
　　滤泡癌　
　　甲状腺手术术式 与PTC术式相似，也包括上述4种术式，但浸润程度及肿瘤大小是滤泡癌（FTC）术式的决定因素。BTA及ATA指南均强调FTC“浸润性”的病理特点，建议广泛浸润型应行全切或近全切术，而如果病理报告为微小浸润型则可行相对保守的甲状腺切除术。BTA认为即使是微小浸润型，如果肿瘤大于1 cm，也应行全切术。由于Hürthle细胞癌的侵袭性较其他类型的DTC更强，且肿瘤细胞对131I的摄取能力较差，建议采取甲状腺全切术。　
　　淋巴结清扫术 对于FTC，ATA指南明显不强调淋巴结的清扫，因为FTC主要是血行转移，仅在有明显颈淋巴结转移时清扫。而BTA指南有关FTC的淋巴结清扫指征则与PTC相似，注重肿瘤是否侵出甲状腺外膜或是否有明显的淋巴结转移。　
　　DTC微小癌的术式　
　　对于微小癌即在确认肿瘤没有突破甲状腺包膜、无转移证据、无血管浸润、无多灶性、对侧叶没有肿瘤存在证据的情况下，BTA建议可采取患侧甲状腺单叶切除术。　
　　[size=+0]DTC的再次手术治疗　
　　根据复发部位及首次术式选择再次手术方案　
　　DTC复发　
　　复发性甲状腺乳头状癌患者预后较好，应根据复发部位、范围选择合理的手术方式。国内学者通常主张将残留或复发的甲状腺腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶次全切除或全切除。若初次手术为全甲状腺切除，则清扫复发淋巴结。若初次手术已行颈淋巴结清扫，则切除局部复发淋巴结；若未行淋巴结清扫，则宜行中央区淋巴结清扫，如同时伴颈侧区淋巴结转移，应清扫颈侧区淋巴结，必要时可同时切除颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经，以防局部再次复发。　
　　术前诊断为良性结节、术后确诊为DTC　
　　西方国家对此类情况一致行残留甲状腺全切除术，但我国尚无统一标准。有学者主张根据患者实际情况决定术式，也有学者支持行残留甲状腺全切除术。大多数学者主张进行不同程度的淋巴结清扫。　
　　[size=+0]腔镜手术治疗　
　　严格掌握适应证　
　　目前腔镜手术治疗甲状腺癌尚处于起步探索阶段，应严格掌握其适应证，仅选择术前或术中诊断为乳头状微小癌且颈淋巴结阴性者。切除方式包括患侧腺叶切除、患侧腺叶加峡部或对侧次全切除、甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫等。　
　　对手术方法的选择，应根据原发灶的病理类型、扩展程度及患者的具体情况而定，做到既根治病变又尽可能地保留相关器官的功能，减少并发症，以延长患者的生存时间，改善患者的生活质量。