甲状腺微小癌的诊断治疗

 甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤,多发于女性。甲状腺微小癌（TMC）是指肿瘤最大直径不超过1.0cm的甲状腺癌,多为乳头状癌。甲状腺微小癌近年有上升趋势，国外报道微小癌在乳头状癌中其比例可高达30%。　　微小癌发病率升高除与疾病本身有关系外，还可能与以下因素有关: (1) 甲状腺疾病日益受到人们的重视，常规体检，特别是体检中采用超声检查，能发现临床不能扪及、无症状的、甚至直径<0.5cm微小癌。(2)超声引导下细针穿刺活检，有助于发现甲状腺微小癌。(3)其它检查方法，如petct检查，偶然发现甲状腺微小肿块。
　　由于超声检查对甲状腺微小癌具有非常重要的意义，应予以特别重视。超声图像的特征是，实性低回声结节,无包膜或包膜不完整,边界不清或呈蟹足状。由于细小强光点是甲状腺乳头状癌的特有表现，当发现结节内有沙砾样细小强光点时更应高度警惕。　　超声检查一旦发现疑似TMC,应在超声引导下行甲状腺细针穿刺细胞学检查(FANC)。FANC一般在局麻下进行，痛苦较小。对于单发结节,一旦穿刺获得阳性结果，即可确诊。但对于多发结节，一个结节的穿刺结果，不能说明其它结节是否有恶性变。
　　PETCT检查对甲状腺微小癌诊断有重要意义，我曾经治疗过一例患者，肾癌手术后复查行全身PETCT检查，发现甲状腺右叶下极有大片高代谢区。术中不能发现肿块，切除右下极后，将甲状腺组织切开，在甲状腺组织内发现一芝麻粒大小灰白色小结节，病理检查证实为微小乳头状癌，术后5年，情况良好。
　　由于甲状腺微小结节本身很小，稍不注意，即可漏诊。当临床医生术中发现甲状腺结节可疑微小癌时，可在结节附件缝一丝线标记，提醒病理科医生，该处为检查重点，以避免漏诊，同时可缩短术中等待冰冻切片时间。另外，在肿瘤附近缝过的针，不要再用，以避免肿瘤种植。
　　对于甲状腺微小癌，需要根据甲状腺结节的部位和分布情况以及是否有淋巴结转移决定。如果是单发结节，行病变侧腺叶切除加峡部切除即可。双侧多发结节，可行甲状腺全切。峡部肿瘤则行双侧甲状腺次全并峡部切除。有颈部淋巴结肿大者可行功能性颈部淋巴结清扫术。
　　术中冰冻切片对确诊有帮助，但有时术中冰冻切片亦不能明确诊断，遇到此种情况，手术医师应和病理科医生联系，并将术中情况告知病理医师。具体采取何种术式，在和病理医师联系后，再告知患者家属，确定手术方式。
　　因甲状腺良性疾病手术者,术中未行冰冻切片，术后石蜡切片报告甲状腺微小癌，如已行腺叶切除，随访观察即可。如仅行腺叶部分切除，应仔细检查手术标本，检查肿瘤周围组织有无癌细胞浸润、包膜和血管有无侵犯，如证实肿瘤已完全切除，则不必再次手术。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯、切除组织边缘有癌细胞浸润或为多病灶，应再次按上述原则手术。
　　综上所述，甲状腺微小癌的诊断治疗是一个较为复杂的问题。现代超声检查的普及，发现了临床上毫无症状、临床医生也不能扪及的甲状腺微小结节，但众多的患者（或正常人），都可能是甲状腺微小癌吗？我院近几年收治的一千余例甲状腺手术中，甲状腺癌患者约占10％，而微小癌大约占其中的10－15％。因此，在常规体检中行超声发现的甲状腺微小结节中，只有个别可能是微小癌。如何在众多的体检者中甄别出其中可能的甲状腺癌患者，患者本人是很难做到的，即使是专业临床医生也是一件困难的事。因此临床医生应该根据患者的病史、检查结果，进行仔细的分析，一时难以确诊的，则需要密切观察、随访，并要求患者本人积极配合，按时复查，以避免漏诊。

王石林   主任医师

空军总医院  普通外科