重视飞秒激光角膜屈光手术的个性化选择

 
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李莹   主任医师 教授

北京协和医院  眼科

摘要  准分子激光角膜屈光手术、飞秒激光联合准分子激光手术、全飞秒激光手术、眼内晶体植入手术治疗近视等屈光不正手术有快捷、患者视力恢复快、长期可预测性强的优点，被越来越多的人所接受。手术方式的改良使其越来越适应角膜生理，且术式的选择更为个性化。近两年飞秒激光在眼科的应用使屈光不正手术患者获得了更满意的效果。然而飞秒手术目前仍处于发展阶段，应当理性对待其优点和不足，特别是根据不同患者情况的需要进行个性化选择，才能降低手术风险，使更多患者获得满意的视力矫正。

[Abstract]  Excimer laser corneal refractive surgery, femtosecond laser assisted excimer laser surgery, femtosecond laser assisted small incision lenticule extraction (SMILE) surgery and intraocular lens implantation surgery could all be used to correct refractive error, and they are being accepted by more and more people because they are convenient with faster visual recovery and long-term visual predictability. The improvement of surgical methods along all these years has made the surgery more adaptable to corneal physiology, and the surgical options have become more customized. During the past several years, the application of femtosecond laser in ophthalmology has provided patients who undergo refractive error surgeries with more satisfactory results. But after all, femtosecond laser assisted surgeries are still in the development stage, and we should recognize their strengths and weaknesses with rationality. In order to minimize the surgical risk while providing patients with satisfactory vision correction, it's important to emphasize the customization of surgical options.

 屈光不正（近视、远视、散光）是临床上很常见的疾病，近些年患病率逐年升高，影响人们的生活质量。目前屈光不正的矫正在成人之前还是以带框架眼镜为主要手段，而成人后除框架眼镜外还有多种选择，如屈光手术，包括准分子激光角膜屈光手术、飞秒激光联合准分子激光手术、全飞秒激光手术、眼内晶体植入手术等。此外，还可以配戴角膜接触镜、角膜塑形镜等。

    准分子激光手术有着20多年的发展历史，该手术具有方便、快捷、痛苦小、视力恢复快、长期可预测性强的优点，被越来越多的人所接受。我国开展20年中设备改进日新月异，使手术更安全、快捷、有效，手术方式的改良使其越来越适应角膜生理，且术式的选择更为个性化。该手术开展至今，手术量逐年增加，目前LASIK术式仍为主流。但近两年随着飞秒激光在眼科的应用，手术逐渐从有刀的LASIK向无刀的飞秒激光角膜手术转化，这种技术使屈光不正手术患者获得了更满意的手术效果[1]。对于高度近视患者，由于角膜厚度限制了激光切削深度，因此眼内晶体植入，特别是有晶状体眼的人工晶状体植入被逐渐接受，并获得了良好的临床结果，近几年该术式在全球均有逐年增加的趋势。面对这众多的手术方式，医生和患者该如何选择？我们认为根据患者个体情况进行个性化的选择对于患者术后安全和可预测性，以及获得好的视觉质量而言非常重要。特别对于使用率增长迅速的飞秒激光新技术，更要重视其个性化选择。

一．眼科飞秒激光技术的应用

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光，持续时间非常短，1飞秒等于10-15秒，即1／1000万亿秒。它能聚焦到比头发直径还要小的空间区域，使电磁场强度比原子核对其周围电子的作用力还要高数倍，可用作超精密外科手术刀，目前已经用于眼科准分子激光治疗近视眼中制作角膜板层瓣及其它角膜手术。

飞秒激光在近视手术中应用的优点：①大幅降低手术风险；手术医生学习周期短[2]，相对板层刀制瓣风险低；板层刀制瓣时若术中角膜瓣制作出现意外则需要立即停止手术，而“飞秒”制瓣出现类似意外的情况，可立即补充激光，或者改为其他手术方式；②嵌入式角膜瓣：“飞秒”所制作的角膜瓣与眼角膜基质呈嵌入式咬合，复位紧密，更准确，不会错位；③避免医源性感染：确保一人一刀，避免手术过程中发生交叉感染，同时也避免了因使用板层刀可能导致的金属碎屑残留，减少角膜层间“撒哈拉”反应；④术后视觉质量更完美：激光可以精确地打开眼部组织分子链，所制作的角膜瓣从边缘到中央近乎均匀一致，截面光滑，角膜神经切断更靠近末梢，利于术后恢复[3]；⑤按需制作各种形态的角膜瓣[4]：可以根据临床需要制作各种形态的角膜瓣，不仅可制作用于近视治疗手术的圆形角膜瓣，还可以用于角膜板层移植手术的不同形态植片的制作；全飞秒激光角膜屈光手术还能以层间透镜形式切制角膜透镜。

相比较传统的LASIK、LASEK等手术，飞秒激光也存在一些不足：①设备投入费用高，增加了医院和患者的手术医疗成本；②对角膜条件有要求，对于明显角膜瘢痕、较大面积斑翳，厚度不均匀的角膜不建议进行飞秒激光切削，否则制作的角膜瓣会出现不均匀、破损、小瓣等情况；③对环境要求高，包括手术室温度、湿度要合适；手机等电磁波也会干扰飞秒激光发射的均匀穿透；④手术时间长：飞秒激光设备已有几种类型，有个别类型手术中气泡分离角膜板层困难，使得角膜瓣制作时间长，延长手术时间，加重术后眼部反应[5]。

二．飞秒激光的临床效果

    我们观察了一组300人（600眼）分别采用机械刀制瓣LASIK和飞秒制瓣LASIK的临床效果。患者年龄18~48（25.5±4.9）岁，屈光度 -2. 50~-10.75 (-6.25±2.05) D，散光-1.5~-4.0(2.55±1.25)D。按照术式将受试者分为两组。术后视觉质量评估采用主观问卷调查，具体包括：干涩、眼痛、瘙痒、视物不清、夜间眩光、灯光周围晕环、虚影、视物变形、重影、夜间驾车困难、精细操作困难、看书/阅读电脑屏幕困难、以及整体满意度。采用“总是，多数时候，有时候，极少，无”的五分法记录。根据程度轻重分别记为5、4、3、2、1分，症状越重，分值越高。对客观体征的评价主要是泪液三项检查，即泪液分泌试验（Schirmer试验）、泪膜破裂时间测定（BUT）、角膜荧光染色检查（FL），还有角膜地形图检查，包括角膜规则系数（SAI）、角膜散光（CY）等。机械刀制瓣LASIK和飞秒制瓣LASIK术后3个月内主诉眼干涩患者分别占30%和10%，其余的各项主观指标均无统计学意义。泪液三项、地形图各项指标检查等客观体征评价结果也未显示明显的统计学差异。两种术式均没有角膜并发症发生，且术后患者均达到手术前预期矫正视力。

三．飞秒激光角膜手术的个性化选择

    飞秒激光的应用确实有很多优点，特别是大大提高了制作角膜瓣的质量，降低了手术风险，患者和医生都更容易接受。飞秒手术前后检查与LASIK等手术相同。在协和医院两年的临床研究中比较90刀制瓣LASIK和Fs-LASIK发现手术后患者视力很好，100%获得了最佳视力矫正。结果显示飞秒激光与LASIK，包括薄瓣LASIK比较有以下特点：①患者更愿意接受飞秒激光手术，因为飞秒手术时患者不易紧张；而且选择飞秒手术的患者年龄范围较大，特别是年长患者更愿意接受，原因可能与患者观察多年一直担心刀制瓣手术的安全性以及相对经济收入高有关；②角膜瓣偏薄者优先选择飞秒激光，因为飞秒激光制作的角膜瓣均匀性好；眼前节OCT显示飞秒激光制作的角膜瓣均匀，中央到周边一致性好，瓣切削厚度精确性强；板层刀制瓣周边厚，中央薄，相对精确性差[6]；③矫治范围更广泛：飞秒激光制瓣不受角膜曲率影响，瓣厚度均匀精确，偏薄角膜、曲率变异大者也能采用。适应手术人群范围较做LASIK手术更广，特别是不适合LASIK的角膜偏薄、近视度数高、眼裂小、角膜直径小、角膜平、普通LASIK术后欠矫、过矫等情况增效手术，还有些害怕机械板层刀切割角膜的患者、对手术效果要求很高的患者均可用飞秒激光完成；④飞秒激光相对板层刀安全性好；飞秒激光切削角膜如果手术中出现患者配合问题或者假吸，角膜瓣异常切削，可以停止手术半个小时或者一天，然后根据情况再次进行飞秒激光切削[7]；如果板层刀制瓣出现基质暴露不充分、不规则、缺损等，最好放弃手术，复位，数月后可重新制作角膜瓣；⑤全飞秒激光制作角膜透镜的厚度的局限性,限制了对屈光度的矫正范围。

   飞秒激光手术临床常见问题及其处理：①偏心吸引：指激光手术制瓣时吸引偏位。原因：多由于患者紧张、注视不良、麻醉不好等，使角膜镜吸引角膜瞬间偏位吸引所致。处理：松开吸引环，可以再次对好位置进行正位吸引；可以重复吸引2-3次，但如果多次吸引会出现结膜下出血，结膜水肿等而使手术不能继续进行。②角膜瓣掀开困难[8]：指激光制瓣后角膜瓣掀开困难。原因：激光能量不足、角膜镜与角膜层间杂质、假吸引、角膜瘢痕、层间气泡等。处理：用圆形尖头瓣分离器由瓣边缘逐渐向中心慢慢分离掀瓣。如果层间气泡过多可以等待几分钟后再进行；如果瓣过薄建议不要硬性掀开，可以改为板层刀重新制瓣。或者次日后重新激光制瓣；如果瓣边缘上皮不完整、瓣过薄可以配戴角膜接触镜。 ③瓣过小、瓣偏位、不全瓣：为制瓣不良，角膜瓣的主要并发症。原因：激光镜头异常吸引、激光发射异常、切削过程患者眼球偏位等。处理：最好不要掀开瓣而立即停止手术。如果已经掀开瓣，也尽量重新对好，盖上接触，等待一段时间再考虑手术。④瓣游离：指的是角膜瓣无蒂。原因：同上。处理：如果瓣的大小、位置合适可以行准分子激光角膜切削，尽量原位对合，术后佩戴角膜接触镜几日。⑤干眼：临床数据证明飞秒激光干眼发生率低于常规机械刀。可能由于飞秒角膜瓣制作薄，角膜神经组织损伤少有关[9]。⑥其他：包括角膜上皮植入、感染、切削偏心、视觉质量异常等同常规板层刀LASIK。以前很多书已就此进行论述，处理相同，此处不加赘述。

总之，经典标准LASIK和现代飞秒激光制瓣LASIK均可以使患者获得良好的术后生活视觉质量。飞秒激光制瓣LASIK手术安全，并发症少，且术后干眼发生率和程度均低于机械刀制瓣LASIK，可能与飞秒角膜瓣制作薄，角膜神经组织损伤少有关。此外，患者做飞秒激光手术还可以获得高品质心理享受[10]，患者因手术方式的差异，心理和意识的反应也有一定差异。然而目前，近视度数对于全飞秒激光角膜屈光手术还是有一定的限制，还不能完全达到精确的视力矫正。因此我们应正确评价当今的屈光手术，个性化选择手术和处理并发症，使更多患者获得良好满意的视力矫正。