警惕医源性圆锥角膜！

 Seiler教授于1998年首次报道了LASIK手术后，角膜扩张及继发性圆锥角膜，截止2008年，文献共报道200例以上的病例，而实际数量应该远远超过这个数字，其发生率约为0.04％－0.6％。
 
     目前认为术后“医源性圆锥角膜”是由于角膜的“慢性生物力学衰竭（chronic biomechanical failure）”，其发生时间可在术后数天至数年，平均为15.3月。临床表现为：裸眼视力渐进性下降、最佳矫正视力下降、近视度数出现并不断加深、散光度数增加、角膜地形图中央区及偏下方异常隆起、相对应区域的角膜变薄。
 
     术后导致“医源性圆锥角膜”的危险因素有：
 
    1、术前存在亚临床期圆锥角膜、顿挫型圆锥角膜（forme fruste keratoconus，FFKC）、透明边缘角膜变性（pellucid marginal corneal degeneration，PMCD）等。在所有统计的病例中大约占88％的比例。
 
    2、术后剩余的角膜基质床厚度过薄（小于250微米），特别需要注意的是，如果采用板层刀制作角膜瓣时，角膜瓣厚度与术前的估算值差异较大，实际角膜瓣厚度过厚，是导致角膜基质床保留不足的主要原因。
 
    3、年龄偏小的近视患者（小于20岁）。目前参加冬季征兵的年轻人都在18岁－20岁之间，这部分人群接受近视手术尤其需要保留足够多的角膜厚度，比角膜床常规的最低标准250微米要多保留30－50微米才是安全的。
 
    4、高度近视患者，近视在-10.0D（1000度）以上。
 
    5、二次手术的患者，二次手术的患者角膜床厚度必须保留在280微米以上。
 
    术前排除隐蔽型圆锥角膜，并且在LASIK手术中保留足够的剩余角膜基质床厚度，是预防因为角膜结构变得薄弱不稳定，从而导致术后角膜扩张（corneal ectasia）甚至继发性圆锥角膜的关键。当前国际上通行的术后剩余角膜床标准是：准分子激光消融部分角膜后，角膜床剩余250微米。但是这一厚度也并不是绝对安全的，还应该参考术前基础的角膜厚度，以及基础眼压。
 
       北京大学眼科中心的陈跃国教授在去年的全国准分子激光年会上提出了角膜承载因子（loading factor）的概念值得借鉴，即角膜承载因子＝术前角膜厚度/术后角膜瓣下的基质床厚度，承载因子小于2.1手术才是安全的。比如：术前的中央角膜厚度是600微米，则术后角膜床的厚度必须保留286微米以上（600/286＝2.1）。目前，我院术前筛选手术病例时的习惯是：术后预留角膜基质床的厚度，必须在280微米以上。
 
      术前在排查圆锥角膜时，要重视下列临床危险因素：
 
      1、散光大于3D（300度）、进行性散光、进行性高度近视；
 
      2、显然（主觉）验光矫正视力不良；
 
      3、有圆锥角膜的家族发病史；
 
      4、相关疾病，比如：严重的过敏性结膜炎、下眼睑内翻倒睫毛、Down综合征、马凡氏综合征等；
 
      角膜的前表面地形图对于筛选圆锥角膜的指标有：
 
      1、角膜局部区域变陡峭，角膜顶点多偏离视轴中心，以偏下方或颞下方最为多见；
 
      2、角膜中央屈光力增加，大于48.7D；
 
      3、下方角膜较上方角膜显著变陡峭，I-S值大于1.9D；
 
      4、同一个体的双眼角膜中央屈光力差值大于0.92D。
 
      圆锥角膜的最早表现是后表面隆起，并陷入后弹力层，此时由于相对应的角膜上皮变薄可以补偿角膜后表面的隆起，普通角膜地形图显示的角膜形态可以是正常的，这样容易导致术前漏诊“后圆锥角膜”的病例，现阶段角膜地形图（前、后表面）检查仍然是唯一可以显示早期圆锥角膜的方法之一，是筛选圆锥角膜的“金标准”。当前，能够有效筛查潜在“后圆锥角膜”的设备是美国博士伦公司生产的Orbscan-II眼前节分析诊断系统，以及欧科路（OCULUS）公司生产的PENTACAM三维眼前节分析诊断系统，但上述设备并未在国内大多数准分子中心普及。

周继红   副主任医师

北京爱尔英智眼科医院  眼科