脑瘫综合康复刍议及实践体会

济南军区总医院 中医科

一 脑瘫定义和分型



1定义：

Rosenhaum P 等于2007年在《The Definition and Classification of Cerebral Palsy》一书中，提出了脑性瘫痪的最新定义：脑性瘫痪是由于发育中胎儿或婴儿脑的非进行性损伤所致持续性运动和姿势发育异常、活动受限的一组综合征（失调）。脑性瘫痪的运动障碍常并发感觉、知觉、认知、交流、行为紊乱，癫痫，继发性肌与骨骼问题[1]

{1] Peter Rosenbaum, Nigel Paneth, Alan Leviton, et al . The Definition and Classification of Cerebral Palsy [C]. London: Mac Keith Press.2007:8-14.

是继脊髓灰质炎基本被控制后致我国儿童肢体残疾主要疾病之一。

小儿脑性瘫痪是一个伞状的词汇，它汇集了一组在儿童期出现的影响运动控制的慢性症候群。1960年Denhoff和Robinault(1960，1967)提出了脑功能障碍性综合征 (SyndromeSofCerebraldysfunCtion)的概念，认为脑性瘫痪是发育障碍儿们具有的种种功能障碍像谱中，显示完全的模型。他不将脑性瘫痪和其他脑发育障碍群分开，而是将其作为发育障碍群的一个因素来考虑。所以，这些疾患并非由于肌肉和神经的问题所导致的，而是发育错致，或言是脑损伤，抑或是脑功能发育迟缓，从而影响到脑有效控制运动、姿势、视听、认知等方面的能力。脑性瘫痪的多样性意味着其复杂性，这些患儿不仅运动障碍多样化，还常常并发癫痫、语言障碍、智能低下和感觉障碍等各种各样的中枢性疾病。个体差异相当大，由此引发患儿日常生活、学校教育、社会适应性以及发育成长等方面都有各种各样的困难。这种时间上纵向发育偏位迟延，和横向多样障碍相交叉，错综复杂，临床上很难治愈，只能尽量促进其各种能力的改善，让其也可享受到接近正常人的生活，提高其生活质量。

2 分型

中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会提出的分型（2006年） [2]

1根据临床表现(2006)分为6型

①痉挛型（spastic）

②不随意运动型（dyskinetic）

③强直型(rigid)

④共济失调型(ataxia)

⑤肌张力低下型(hypotonic)

⑥混合型（mixed types）

2根据瘫痪部位(2006)分为5型

①单瘫（monoplegia）

②偏瘫（hemiplegia）

③双瘫（diplegia）

④三肢瘫（triplegia）

⑤四肢瘫（quadriplegia）

我们临床中体会，痉挛性脑瘫最为常见，其次是不随意运动型，其余各型单一表现的少，多混合在上述两型中。济南军区总医院康复理疗科王勇

二 脑瘫治疗现状

目前，治愈脑瘫相当棘手，尚没有治疗脑瘫的特效药物，神经阻滞手段和手术只适用于一部分痉挛型脑瘫，干细胞治疗处于试验阶段。所以脑瘫患儿一旦确诊，多采用以物理治疗为主的综合康复治疗。目前国际上以Bobath疗法的应用最为广泛。引导式教育以最大限度地引导调动患儿自主运动的潜力，以娱乐性、节律性意向性激发他们的兴趣及主动参与意识，注重对脑瘫儿童进行全面康复，使其以“全人”姿态得到全面的发展，将发挥集体康复

训练、个体训练和家庭康复训练相结合的优势，现已成为国际上公认的治疗小儿脑瘫最有效方法之一，在我国，还有中医针灸、推拿、中药等传统特色手段显示出独特的疗效，已经在长期实践中得到验证。

三 脑瘫综合康复模式浅谈与实践体会

小儿脑瘫患儿的康复始终着眼于其成长发育并争取最大程度提高患儿生活质量这一目标。脑瘫患儿在其成长发育的过程中，不存在适合于所有脑瘫的标准治疗方法，只能是在施

予共性治疗的基础上，根据患儿的实际情况出发，具体问题具体分析，进行具体的个性化的康复治疗。这个计划的安排应该利于解决患儿独立生活能力问题，利于其融入社会融入群体

生活。这是需要一个完整的团队方可实施的工程浩大的康复计划。

1 诊断和制定方案、康复评定

患儿入院诊查不可忽视，所有患儿都应该进行明确诊查，首先确定是不是脑瘫，不要认为患儿已经在其他医院确诊，就不再怀疑，我们已经遇到有一些把其他疾病误诊为脑瘫的例子，由于小儿早期症状常不典型，给定位和定性诊断带来很大困难。瘫痪的性质不同，预后差别很大。如果脑瘫诊断不正确，或者有些遗传代谢病（苯丙酮尿症，枫糖尿症，甲基丙二酸血症，丙酸血症，先天性高氨血症，同型胱氨酸尿症，溶酶体病，肉碱缺乏症等）、先天性甲状腺功能减低、染色体病（猫叫综合征，21-三体综合征，18-三体综合征等）、下运动神经元病（婴儿型脊肌萎缩症）、神经肌肉接头病（重症肌无力）、先天性肌病（进行性肌营养不良）、以及髋关节脱位、一过性运动发育落后等误诊为脑瘫，都会将治疗误入歧途，甚至会对患儿及家属造成不良影响，因此脑瘫的鉴别诊断显得特别重要。我们接诊的患儿有两例在其他医院诊断为脑瘫，但经过仔细诊查后分别确诊为一过性运动发育落后和进行性肌营养不良。这两种疾病的治疗预后是不同于脑瘫的。

患儿的症状、体征和辅助检查（检验、影像学）同样重要，患儿是否有围产期及一岁以内脑损伤的因素，运动发育的迟缓、姿势的异常、反射的异常、肌张力的异常、语言认知的异常、心理的异常等；辅助检查影像学一般以核磁共振为主（因其显示脑瘫病灶的敏感率为95%，且安全无损伤）；脑干诱发电位（包括听觉诱发电位、视觉诱发电位、体感诱发电位）是早期诊断脑瘫的有力依据，有着影像学不可代替的优势；肌电检查和肌活检可以参考；有些患儿并发的肌肉骨骼问题也需要局部的X线平片，以为骨科医生手术提供依据；实验室检查包括一些异常代谢物检测、酶学检查、基因诊断、甲功等。

诊断明确后，再确定该患儿应该先选择手术治疗后再康复治疗，还是先康复治疗后再手术？是否配合药物治疗？心理认知问题如何干预？有些方案尚存争议，这就需要儿科、神经外科、骨科、康复科、心理门诊医生联合会诊后制定方案。我院是以小儿科为主导，上述各科也同时独立接诊，然后相互交叉输送，运行较为顺利，这需要各科医生本着对患儿负责的精神，而不是站在追求本科经济效益的立场上。

针对康复而言，首先要进行评定，现在评定量表已经逐渐多样化、专业化（根据PT、OT、ST、心理等不同的康复治疗要求），但尚无全面、完美的量表。 ICF为目前推崇的方法（研究之中）。根据2001 年世界卫生组织推荐的国际功能、残疾和健康分类（ICF），该量表所评定的社会生活能力涵盖了脑瘫患儿的身体功能（body function）、活动（activity）和参与（participation）三个领域，同时考虑到了环境和个人因素的影响。因此该量表可准确反映脑瘫患儿目前的社会生活能力，并且通过本研究可明确不同年龄、瘫痪类型和严重程度的患儿的社会生活能力的特征及其之间的关系，以及能更有针对性地选择相应的康复治疗策略和更有利于提高患儿及其家庭的生存质量。

我们一般选用粗大和精细动作的量表、生活能力量表，并制定了适合治疗的量表，如肌群肌力和张力量表，以为临床功能性电刺激提供合适的位点，手法、运动等也有具体的依据。



2 康复治疗项目

2.1物理因子治疗：最常用的就是功能性电刺激、传导热疗法（蜡疗、蒸汽疗法、热袋温敷等）水疗、经颅仿生电或磁场刺激等。

低中频脉冲的功能性电刺激主要通过神经肌肉的电刺激，用于弛缓肌群的促通和肌力的改善，也应用于痉挛肌群张力的改善。二者刺激方式不同，弛缓肌群（与痉挛肌群项拮抗的肌群）刺激主要作用于肌腹，痉挛肌群的刺激主要通过双极法作用于痉挛肌两端肌腱处。也可以采用痉挛肌群和拮抗肌群（弛缓肌群）交替输出刺激的方法。解放军总医院理疗康复科主任王兴林研制的NMR-II型神经肌肉康复仪具有交替输出功能，我们临床上应用效果好。

蜡疗和蒸汽疗法、热袋温敷都属于传导热疗法，主要用于脑瘫患儿痉挛肌群的治疗，降低张力，我们体会配合手法关节松动对已经有挛缩的关节有积极效果。

水疗是利用水的温度、机械刺激和化学刺激来缓解痉挛，改善循环、调节呼吸，增加关节活动度和肌力，调节步态和平衡等。我军医院开展较好的是第三军医大学附属新桥医院。我们还未开展，一般鼓励患儿家长在家自行在大浴盆中进行简单的训练，并配合中药药浴，家长反应尚不错。

经颅仿生电或磁场刺激机理不同于其他物理因子治疗（通过体表刺激反射性调节），是直接通过电场和磁场作用于脑组织，改善其循环和代谢、发育等，能够明显即刻地缓解患儿的痉挛、运动和平衡障碍、语言等症状，近十年来应用脑损伤性疾患，得到了国内外许多专家和医患的认同，成为治疗脑瘫的新手段。仿生电已经广为开展，经颅磁治疗优于仿生电，但由于仪器昂贵，还没有普及，我科已经开展能够变频的经颅磁治疗，疗效客观且效益较好。

2.2 运动疗法

运动疗法指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力和施加必要地治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍。

用于小儿脑瘫的运动疗法主要包括：关节松动术、传统医学推拿、生物力学疗法、神经发育学疗法等，现在较为普遍应用的是关节松动术和神经发育学疗法的Bobath疗法和Vojta 技术等。

不论何种方法，总的原则是降低患儿的痉挛肌群的肌张力，增加迟缓肌群的肌力和耐力，利用各种促通方式促进患儿里程碑缺失的控制动作水平，并利用各种抑制手法抑制矫正患儿的病理异常模式。并促进患儿的平衡和共济协调。我们注重痉挛肌群和拮抗肌群的调衡，在降低张力的同时，关注拮抗肌群的训练动作，局部问题的解决是整体问题解决的前提。

要注意的是促通患儿的运动发育一定要按照从低等到高等的发育顺序来进行，从头部控制—躯干控制-四肢从粗大动作-精细动作的顺序，粗大动作则是从头控、翻身、坐、四点支撑、爬行、跪立、站、行走的顺序，打破这个顺序进行训练则会造成不完善的运动模式。

结合各种康复器具则有利于训练从无阻力到减阻力到抗阻力的循序渐进，并有利于矫正患儿异常的模式和畸形。我们注重减重行走这一训练方式，在以前这一方式常应用于成人，在国内应用于小儿训练的时间是近些年才开始受到关注的，实践证明可以改善步行训练的安全性和矫正异常步态，增强患儿肌力和降低张力，受到患儿家长的欢迎。

2.3作业治疗

作业治疗是指应用有目的的、经过选择的作业活动，对身体、精神、发育有功能障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理能力和职业劳动能力的患者进行训练，使其生活、学习、劳动能力得以恢复、改善和增强，帮助其重返社会的一种治疗方法。对脑瘫患儿而言，侧重于上肢和手功能的生活操作的有目的和有意识的技巧训练。

我们通过参观，发现很多医院康复科往往侧重于运动疗法而忽略作业疗法，原因可能是患者家庭对患儿早日实现行走的功能重视更多一些，这关系到一个质的飞跃，而关于更高生活技巧则暂时疏于关注。所以患者本身积极性不高，而这方面耗时费力且进步不快。于是一些医院把作业疗法作为自愿或赠送的项目来施行。有的作业疗法的设备基本成了摆设。其实作业疗法非常重要，它不仅关系到患儿生活技巧的实现，还能提高认知和心理、情绪的改善，而且在某些残损或残障、残疾无法恢复正常时，学习如何借助矫形器具或辅助器具实现生活、学习和劳动同样可以达到较高的生命质量。

我科的作业治疗技术不算先进，但我们已经积极地在摸索实践中提高。

2.4 言语语言康复治疗

言语障碍（构音障碍）和失语症、语言发育迟缓的康复治疗是主要内容，由于构音器官和组织和摄食器官组织有很多的交叉，所以构音障碍和吞咽摄食的训练往往是合并治疗训练的。

由于口轮匝肌、舌、软腭、下颌、鼻咽腔、呼吸肌群等构音器官肌群的痉挛或无力、共济失调等原因，造成了构音障碍的发生，如声音的质和量的异常、构音困难不清、流畅度异常等，对这些器官肌群的降低张力、增强肌力、韵律的训练等是核心内容，相关肌群的功能性电刺激、按摩、呼吸训练、相关肌群的主动抗阻训练、以及从元音、唇齿音、齿槽音、上颚音、舌根音的发音和节律训练是必不可少的，吞咽训练可同时进行并于构音训练相互促进。

用于构音障碍和吞咽的电刺激仪器可以就地取材，有条件的当然可以选用进口的仪器。我们选用国产的神经肌肉电刺激仪效果就很好，关键是治疗师对发声吞咽机理和解剖的认识是否充分。

语言发育迟缓和失语症机理和训练较为复杂，外行在看治疗师训练时好像不难，实际存在较高的技巧才能做好，我们还在摸索，在这里不做详细讨论，在我国，还是中国康复研究中心的语言康复科水平最为全面先进。

2.5 心理

脑瘫患儿除存在特有的中枢运动障碍和异常姿势外，往往还伴随有一定的心理行为问题。患儿在学习及交往中常常受到排斥和嘲笑，使其自尊心受到伤害，同时，沉重的心理压力和疾病负担，极易造成患儿情绪低落、抑郁、焦虑、孤僻、自卑、被动、退缩等行为特征，有的患儿甚至产生了厌世轻生的心理行为。然而，长期以来，医学界人士多关注脑瘫儿童的运动功能恢复，很少有人问津患儿的心理健康状况。而后者往往会影响脑瘫患儿的康复疗效，同时也是脑瘫患儿生存质量不高的重要原因。

心理咨询、认知治疗、音乐疗法等针对患儿的情绪障碍、行为异常、认知损害等是积极有效地手段，医院一般很少从事，社会上的相关机构针对小儿脑瘫的也寥寥无几，某些感觉统合训练的机构大部分都是针对存在注意力问题和自闭症、多动症的孩子，脑瘫小儿也很少见问津。中国康复研究中心（北京博爱医院）专门有心理治疗科，在这方面做出了积极地工作。另外在社会上已经有引导式教育和康复相结合的儿童康复学校，也在这方面做出了初步的摸索，因为昂贵的收费，救助的儿童数目有限。国家需要出台相关的政策和补助才能广为普及。

在我们医院儿科有专门的儿童感统训练的治疗康复室，也逐渐和我们科室合作渗透。

2.6 矫形器具和辅助器具的应用

矫形器的作用主要是矫形、代偿、支持保护、抗痉挛等作用，能预防和矫正畸形、增加关节稳定性、控制痉挛和肌张力、代偿丧失的功能等，是具有积极地意义的，针对患儿的尖足和内外翻、足内外八字、髋内收外展、膝过伸或屈曲、躯干的屈曲或反张、上肢和手指的屈曲、旋前或旋后、肩内收等异常姿势和畸形，都有特定矫形器具，我们都有积极地应用，因为考虑到小儿脑瘫的畸形大部分是功能性的畸形改变，器质性改变的比例较少，在加上儿童正处于生长发育阶段，训练的意义重大，所以尽可能减少对关节功能的妨碍为原则，也就是除了必要应用以外，尽量佩戴少而精。

辅助器具是帮助患儿进食、穿衣、如厕、转移等功能的器具，也有矫正畸形、控制痉挛等作用，我们鼓励患儿家长进行家庭环境的改造。

2.7 中医疗法

遵循中医整体观念关注脑瘫患儿的发育历程和生存质量，运用辨证论治思想制定个体化诊疗方案，能有力补充康复医师评估和治疗方案的不足，发挥祖国传统医学康复的客观疗效。很多临床和实验研究证实中医手段如中药内服、熏洗、针灸、推拿等手段用于脑瘫治疗有很大帮助，有一些国外的脑瘫患儿家长还特地赶来中国进行相关治疗，并经国外专家评定全部有效。

我们在实践中体会应用中药可以明显改善患儿体质，改善其痉挛、乏力、多汗、手足畏寒或潮热、睡眠不佳、食欲不振、大便异常等，并对个别小儿的认知、情绪和行为等有明显改善，有一些多动和自闭倾向的患儿应用后短期就会有效果。针灸治疗我们往往用头针，小儿容易配合，又不耽误训练，有博士课题研究证实头针对脑瘫患儿不但有综合的疗效，还对肌张力和肌力的改善有即刻效应，在实践中我们也体会到了这一点，当然与操作医生的水平也会有不同的效果。

2.8 手术治疗

手术治疗可以矫正患儿的动态和静态的畸形，协调主动肌和拮抗肌之间的肌力和肌张力，稳定关节和扩大关节活动度。其优点是短期内就可以改善上述功能，适用于物理治疗难以控制的严重痉挛和骨关节畸形的患儿。这也是脑瘫最早的治疗方法。

不可否认的是，手术只是改善运动系统的结构，不能改变病因，脑的支配异常需要康复训练才可以根本得以重建和修复。而且手术也有其缺点，很多患儿肌张力虽然改善，但由于矫枉过正，某些肌群的肌力也丧失很大，从痉挛硬瘫变为立无力的软瘫。

我们在实践中一般选择已经能够站立或行走的痉挛性脑瘫患儿，矫正其尖足和剪刀步的异常姿势和步态，或者存在明显骨骼关节畸形的患儿。其他的尽量先进行康复治疗一个阶段后观察再定。

2.9 药物治疗



小儿脑瘫的药物治疗仍是辅助治疗，主要目的是控制症状和并发症，随着医学科学的发展，对于药物治疗的探索也日益引起人们的重视。

对于脑瘫常见症状的治疗药物主要是改善脑功能的药物、改善运动障碍的药物、控制行为异常的药物等。改善脑功能的药物如神经生长因子、神经节苷脂、B族维生素和微量元素等。一些专家的观点是在一岁以内应用较为有意义，一岁以后不主张过度采用，重点是康复训练为主。改善运动障碍的药物如降低肌张力（如巴氯芬等）和控制不自主运动和震颤等锥体外系症状的药物（如左旋多巴等）。改善行为异常的药物如治疗注意力缺陷的和抗精神失常的药物。

并发症的治疗如癫痫、感染、呼吸障碍、营养障碍、消化系统障碍、体温异常等需要应用一些对症药物。

2.10 其他疗法

还有一些其他的疗法如游戏疗法、文化娱乐疗法、音乐疗法、马术治疗（骑乘疗法）等，这些疗法在大部分医院很少开展，有一些比较成熟的康复机构如中国康复研究中心和一些脑瘫医院有部分项目，马术治疗在我国只有香港的康复机构和中国康复研究中心开展。

2.11 生物疗法（干细胞疗法）

尽管治疗脑瘫的方法很多且取得了一定疗效，但脑瘫患儿的长期预后仍是需要关注的问题。找到一种直接针对脑瘫脑损伤病理基础的治疗方法一直为研究的热点。干细胞具有无限或较长期的自我更新能力，并能产生新的子代细胞，具有潜在的功效，在一些神经系统疾病（如中风等）中的应用已取得较好的效果，使得人们对干细胞移植的应用前景相当乐观。所

以近年来围绕干细胞移植治疗脑瘫进行了各种实验研究，并已逐渐应用于临床。济南军区总医院康复理疗科王勇

俄罗斯的研究小组对19名年龄10岁以下的脑瘫、脑积水、癫痫等先天性疾病的儿童进行了实施干细胞疗法临床实验，由9名孩子的病情有了改善。其中效果最为明显的是一名先天性失明的儿童。但相关专家同时强调，“我们目前并不清楚，究竟是什么机能导致这一结果”，仍应谨慎对待这一疗法，“最主要的是不要轻易肯定，也不要轻易否定，而是小心谨

慎地去继续研究”。

虽然干细胞移植治疗还存在者一些需要探索的问题，随着研究的不断深入、动物模型的不断成功，神经干细胞移植将逐渐在临床治疗中得到应用，并且取得了明显成效，相信在不久的将来，神经干细胞移植将会在临床各型脑损伤中发挥巨大的潜能，成为临床治疗脑瘫的重要手段之一。

脑瘫康复在我国较为年轻，军队更是落后，随着此病发病率的增高，政府和社会的逐渐重视，相信我国的在此领域的康复治疗技术会越来越成熟。

参 考 文 献

（1） Peter Rosenbaum, Nigel Paneth, Alan Leviton, et al . The Definition and Classification of Cerebral Palsy [C]. London: Mac Keith Press.2007:8-14.

（2） 中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会．小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件．中华物理医学与康复杂志，2007，29：309．