晚期面瘫的整形外科治疗

刘宁 主治医师 讲师
江苏省中医院 整形外科
面瘫是由于先天或后天感染、外伤、面部肿瘤手术、创伤等引起的面部自主运动丧失，表情丧失，额纹消失，无皱眉及扬眉功能，眼裂扩大，下睑外翻，鼻唇沟消失，口角下垂，不能吹口哨和鼓腮等形态畸形和功能障碍。一个多世纪以来，国内外专家学者在治疗面瘫方面开展了难以数计的研究，发展出许多静态矫正及动态矫正的方法。

1 静态悬吊

主要有筋膜悬吊［1，2］，真皮悬吊［3］，组织代用品植入［4］等方法，该法近期有较好的静态恢复，但远期纤维挛缩，悬吊松弛，效果欠佳，目前已少用。另外还有选择性神经切除或肌切除等方法［4］，通过切除健侧面神经或面肌来平衡面部运动，因切除神经或肌肉的准确性及量难以控制，故此法并不常用。

2 动态悬吊

2.1 神经移转吻合术

1879年Drobnike［5］应用副—面神经吻合治疗面瘫，术后产生舌肩带运动及颈肩带运动；Bulance(1878),Hardy May(1957)及Perret(1967)［6］尝试膈—面神经吻合，患者术后静止时出现面部抽搐，当深呼吸，咳嗽及大声说话时面部出现明显不对称，伴半膈麻痹等畸形；舌下—面神经吻合术自1903年首例报告后，Conley和Baker等延用之，患者获得静态下良好的肌张力及一定的运动功能，但随后易产生半侧颜面萎缩，舌萎缩及自主怪相等畸形。他们认为此种方法适用于早期病例，在肌肉尚未萎缩，无退行性病变时方可获较好效果［7］。

2.2 交叉面神经搭桥术

由Scaramella最早报告，运用一段腓肠神经把健侧颊支同患侧面神经干相接，依赖神经交叉原理，使健侧神经冲动通过腓肠神经移植物传导到患侧相关的分支末梢支配面肌运动，从而使面部对称性及自主运动达到一定程度的恢复［8］。Alain gang-BoBo进一步改良了该技术，主张二期手术：Ⅰ期先将神经移植物与健侧面神经吻合，待神经轴索到达另一端时，Ⅱ期植入患侧肌肉内，他认为这样可防止瘢痕阻碍神经再生［9］。

该法的长处在于通过健侧面神经得到神经支配，因此面部运动恢复自然；但成功率低，且适用范围仅限于患侧面神经有可能恢复，且面肌无退变的病例。Baker认为该法有以下缺点：①手术剥离损伤了正常侧的轴索生长；②手术技术要求高，时间长，分两期进行；③每条移植神经有两个吻合口，增加了新生轴索的丧失；④移植神经越长，恢复时间越长，在神经恢复的时间中，肌肉有可能进一步萎缩；⑤健侧没有足够的轴索长入患侧，不足以完成有力的神经再生；⑥三叉神经与面神经交错，难以准确找到面神经运动末梢［10］。

2.3 局部肌肉瓣移转术

1908年Lexer及Eden首先将咬肌和颞肌分出肌瓣，分别移转到上、下唇及上、下眼睑来矫正面瘫畸形［11］；Brunner将之改良经口内途径移转肌瓣，避免了面部瘢痕。一部分病例因咬肌移转中损伤其神经而效果不佳；有些则存在移转肌肉的神经供应紊乱，移转肌肉有萎缩，面部缺少协调运动或运动过度。在整个咬肌瓣移转术中，尚可避免咬肌神经损伤，但存在咀嚼障碍等后遗症［12］。

Gillies首先应用颞肌及其筋膜移转治疗面瘫［13］，60年代至70年代被广泛应用，众学者认为颞肌及其筋膜移转的长度是足以矫正眼与口的畸形的。May等应用颞肌瓣治疗224例面瘫，随访13年，效果良好，特别适合于眼睑闭合不全者［14］。McCarthy认为该法的优点是：消除了无血供组织(筋膜)易坏死，缺损，萎缩，滑动及伸展性差的缺点；可直接将肌肉插入要矫正的部位，充填萎缩的面部；若面肌尚有功能，可将颞肌与之交叉，提高了颞肌的支配神经长入面肌的机会［15］。

其它局部肌肉的应用如：胸锁乳突肌，颈阔肌，额肌移转治疗面瘫，由于肌肉的方向不利于口角的恢复，肌肉力量不足以完成面部运动，不如颞肌瓣移转有优势。

2.4 肌肉游离移植术

此法是晚期面瘫治疗中的一个有价值的方法。1971年Thompson首先以拇、趾短伸肌游离移植来提高眼，口的对称性；将肌腱悬吊于颧弓上，肌腹环绕口轮匝肌来矫正口角畸形；以肌腱环绕眼轮匝肌，肌腹埋于颞肌来矫正眼睑畸形，治愈了8例患者［16］。1974年Haklius将该法改良并推广，在54例口角畸形患者中，90%效果好，10%满意；62例眼睑畸形患者中，48%效果好，52%满意［17］。Thompson认为手术成功的因素有三个：即必须在移植前两周切断肌肉的运动神经；保持肌肉的完整性；去神经的肌肉必须移植在有正常神经支配及血供的肌肉中且紧密接触，以利神经再生。他还认为肌肉成活的原理是：肌肉去神经后一系列变化允许肌肉在缺氧环境下存活相当长的时期，此期可重建血运，并从邻近正常肌肉获得神经支配：去神经的肌肉还可激发邻近正常肌肉的神经长入［18］。刘贵林应用去神经的掌长肌游离移植治疗小儿肛门失禁，取得较好效果，证实了肌肉与神经的再生［19］。李森恺等将去神经的拇短伸肌游离移植行腭咽环扎，治疗腭咽闭合不全，术后腭部动度良好，有肌肉及神经再生证据［20］。

该法不用行血管吻合，肌肉及神经再生可靠，手术简单，病程短，供区损伤小，受区无臃肿，患者易接受，是恢复面瘫动态外观的有效方法。适于晚期面瘫，面肌已萎缩，面神经难以恢复者。

2.5 显微外科技术

1976年Harri等首次报告成功应用股薄肌移植于面部抬高口角：第一阶段将游离移植肌肉的血管与面部血管吻合；第二阶段行交叉面神经移植，末端与移植肌神经吻合［21］。80年代至今则推广至胸小肌、前锯肌、股直股、背阔肌、腹直股及拇、趾短伸肌的应用［22］。目前Harri等仍推崇以股薄肌节段肌瓣治疗面瘫。

McCarthy认为血管吻合游离移植肌肉结合面神经搭桥治疗面瘫的优点是通过健侧面神经来支配患侧面部表情，缺点是：至少有两次长时间的大手术；两个供区均留有瘢痕；面部运动两年后方可恢复；前额及口周仍有运动失调及混乱运动；眼睑不可完全闭合。因为该术式存在神经吻合口瘢痕阻碍生长问题，且当神经长入期间，肌肉萎缩而不能起替代作用［15］。近年来江华［23］应用吻合血管神经的拇展肌游离移植，王炜［24］应用超长蒂节段肌瓣游离移植，Ⅰ期治疗晚期面瘫避免了以上缺点，但仍存在移植肌肉的神经纤维成分比例与面神经不同的问题，使仅有20%～30%的神经冲动到达移植肌，支配肌肉运动的力量有限［25］。

综上所述，晚期面瘫的治疗方法很多，每种方法都有局限性及优缺点，没有单一手术可矫正其所有畸形，因而我们必须以多种方式综合应用。颞肌瓣移转修复眼睑畸形是较成熟且成功率较高的方法；而去神经肌肉游离移植则是矫正口角畸形的可进一步开拓和发展的方法，80年代后该领域涉及工作较少。此法不同于静态悬吊，有肌肉成活和神经再生的证据，是动态悬吊。同时此法较显微外科技术简单，时间短，损伤小，远期可有动态恢复，值得临床推广应用。