肺结核病外科治疗进展

    肺结核病外科治疗进展
 
 
 
 1993年世界卫生组织（WHO）发表“全球结核病紧急状态宣言”，结核病又有卷土重来之势，结核病的控制仍是一个世界性的公共卫生问题。全国第三次结核病流行病学抽样调查显示:肺结核病人得到化疗管理的只有17.7%，复治率高达34.8%，重症肺结核仍占一定比例。有资料显示仍有5—8%的肺结核患者需要外科手术治疗。
 
 
 
一、           肺结核病外科治疗进展 

 
 
十九世纪末至二十世纪初期，各种形式的萎陷疗法、胸廓成形术以及肺切除术相继应用于临床，这些手术方法大大地降低了因活动性结核感染造成的死亡率。上世纪早中期随着医学的进步，对肺解剖、肺功能研究的进步及手术技术的不断提高，外科治疗也以停止排菌，空洞闭合为目的。由于规范化疗对肺结核病越来越有效，外科治疗在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺叶为宜。60年代，肺结核合并支气管内膜结核病例由于采用粘膜外缝合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的发生率。70年代，支气管成形术最大限度地保留了远端正常支气管和肺组织。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而远端支气管、肺组织正常。
 
近年来，手术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋间入胸，更易被患者接受。胸腔镜手术，使肺结核外科治疗创伤变得更小。还有经纤维支气管镜定期局部清理气管或支气管病变组织，冲洗和药物灌注治疗，它能使阻塞气管、支气管及早复通，改善肺部病变引流，促进病灶吸收，防止瘢痕形成。近年来其它气管内治疗包括：高频电刀治疗，激光治疗，冷冻治疗及球囊扩张等治疗气道狭窄等已逐步应用于临床。
 
另外，支气管动脉栓塞术成为治疗大咯血的一种有效手段。采用Seldinger法行股动脉穿刺，将浸泡于造影剂中已软化的小明胶海绵颗粒注入咯血部位的支气管动脉，栓塞该部位的支气管动脉治疗大咯血。还有对肺结核严重并发症的治疗也取得了一定的成绩，大网膜填塞或转移肌瓣治疗支气管胸膜瘘，以及生物胶粘堵治疗微小支气管胸膜瘘都取得了较好的效果。另外，耐多药肺结核病（MDR-TB）的外科治疗日趋受到关注，并且取得了一些成绩。MDR-TB的外科治疗日趋受到关注，并取得了一定成绩。对结核菌进行耐药检测，逐渐成为临床操作规范。
 
 
 
（1998年，结核分枝杆菌H37Rv的基因组测序工作完成，人们发现几乎99.5%以上的菌株的序列都是相同的。H37Rv具有所有BCG菌株和大多数环境分枝杆菌所不存在的区域，应用ESAT-6和CFP-10等RD1区域编码蛋白作为特异性抗原进行的以T淋巴细胞为基础体外检测γ-IFN释放试验(in vitro T-cell-based interferon-γ resease assays,即IGRA)，IGRA具有和PPD皮试相似的敏感性和显著增高的特异性，基本不受BCG接种和环境分枝杆菌感染的影响，而且用少量全血或单个淋巴细胞即可完成，是结核病早期诊断的理想方法。另外，目前临床上已经建立了快速检测耐药基因的方法，例如耐利福平基因rpoB，耐异烟肼基因katG和inhA的检测。对发现耐药肺结核病例，指导确定化疗方案具有十分重要的意义。）
 
 
 
二、空洞性肺结核  空洞性肺结核是结核病的重要传染源。它是浸润性肺结核、肺结核瘤和干酪性肺炎等的干酪性坏死组织发生液化、脱落与排出，形成空洞。手术要点是空洞所在肺段或肺叶的切除，一侧肺多发空洞，必要时可考虑全肺切除。要求肺断面无结核病灶，以免出现术后肺断面瘘或脓胸。术中操作应避免结核空洞破损污染胸腔。术前痰结核菌阳性患者需做结核菌耐药检查，存在内膜结核病变应做相应治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。术后应给予3种以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上。手术适应症：1.初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗18个月，空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性，尤其是对多种抗结核药物耐药者。2.空洞性肺结核特别是厚壁空洞，合并反复咯血或继发感染等，临床症状明显，药物治疗无效者。3.不能除外癌性空洞者。
 
 
 
三、结核性支气管狭窄  结核性支气管狭窄是支气管结核所致。临床上常见空洞性或开放性肺结核与支气管内膜结核相伴，经证明18%的肺结核患者支气管内膜受累。一般认为袖式肺叶切除是治疗结核性支气管狭窄的首选术式。手术范围需根据狭窄的部位、长度及远端肺组织的病变程度而定。尽可能采用支气管节段切除或肉芽肿摘除术。而对合并远端肺毁损、支气管扩张及肺不张等不可逆病变的支气管结核，手术范围应包括狭窄的支气管及远端病变的肺组织。术后都应根据患者状况及抗药性，合理选择抗痨药物，疗程要求为12个月。手术适应症: 经正规抗结核治疗无效，并且1.气管狭窄合并严重呼吸困难。2.支气管狭窄合并远端肺组织反复感染、毁损肺、咯血等。
 
 
 
四、结核性毁损肺  结核性毁损肺是指肺内同时存在纤维空洞、干酪病灶、并可合并肺段不张或支气管扩张。肺门上移，纵隔向患侧移位，胸壁塌陷，肋间隙变窄。另外结核性毁损肺常伴有混合感染及排菌，严重者可出现咯血及支气管胸膜瘘。术前痰结核菌阳性患者需做结核菌耐药检查。术中操作应避免结核空洞破损污染胸腔。术后应根据结核菌耐药和术后余肺状况来确定化疗时间，给予4种及以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上。手术适应症:病变位于一侧肺内,经正规抗结核治疗无效，对侧肺内病变稳定。并且1.伴痰菌阳性或咯血者。2.合并支气管胸膜瘘或严重感染者。3.MDR-TB。
 
 
 
五、大咯血  大咯血是指临床上每小时出血量超过200ml，或24h出血量大于600ml的咯血。手术应在休克纠正，血容量补足，大咯血暂停，病情相对稳定时进行。但当大咯血危及患者生命，其它治疗措施又不能奏效时，应抓紧时间行手术治疗。麻醉应行双腔气管插管，左右侧隔绝良好，可防止患侧积血灌入对侧肺内，避免术中及术后并发症的发生。术后应予以规范抗结核治疗12个月。急诊肺切除治疗大咯血的手术指征:1.出血部位明确，肺切除术可迅速有效控制出血。2.心肺功能和全身状况能耐受手术。3.无法实施支气管动脉栓塞术等。
 
 
 
六、支气管胸膜瘘  支气管胸膜瘘是指各级支气管与胸膜交通形成的窦道，近年来各类肺结核支气管胸膜瘘发生率平均为2.8%，死亡率高。支气管胸膜瘘与术后脓胸、支气管胸膜瘘，与支气管内膜结核、术前排菌、支气管断端缝合技术有关。也有人认为术后支气管胸膜瘘与支气管残断肺膨胀不全存有残腔有关。我们认为术后支气管胸膜瘘主要与缝合技术、支气管内膜病变、MDR-TB及胸膜腔感染与否关系密切。其中缝合技术至关重要。关于手术时机，韩文彬认为过早手术，感染未控制会使修补失败，一般在术后3-6个月为宜。
 
支气管胸膜瘘的处理:如果采用肌瓣填塞及支气管瘘修补，将脓腔增厚的胸膜纤维板一并切除，刮除脓苔、肉芽，剪除瘘口周围不健康的组织后，瘘口局部消毒，缝合瘘孔。对肺切除后的支气管残端瘘，可沿瘘口周围作适当游离后再作缝合。最后肌瓣填入脓腔并固定。放置引流，加作胸廓成形术者需加压包扎。术后给予4种及以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上。
 
近年来国内外学者也进行了一些有益的探索：
 
1、胸膜余肺切除:该术式创伤大，需要重新处理肺门，在严重瘢痕粘连的肺门区处理肺血管，易造成血管意外损伤、大出血。另外术后胸内积血、积液很容易再发胸膜腔感染，导致复发。
 
2、大网膜移植术:大网膜具有非特异抗感染、再血管化促进脓腔主动修复，是治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的理想材料，避免了广泛切除肋骨的胸改。但这一手术方法，人为地将胸腔手术的范围扩大到腹腔，增加了腹腔污染机会。
 
3、带血管蒂肌瓣移植补瘘术:采用胸大、小肌、背阔肌等作脓腔填充和支气管胸膜瘘的修补材料，修补可靠，不切除过多的肋骨，胸廓不变形，收到良好效果。
 
4、Heller氏胸廓成形术:将瘘孔分离并处理干净，严密缝合引流支气管和止血，以带血管蒂肋间肌肉充填固定。疗效最好，手术创伤大。
 
5、经胸骨、纵隔或心包胸膜外缝合支气管残端:这是一种理想的术式。手术经胸骨进入纵隔显露升主动脉和上腔静脉并反向牵拉，可显露出气管隆突及主支气管，然后在胸膜外切断、闭合主支气管两端，使闭合后的残端与感染胸腔分离。闭合后的残端不暴露于感染的脓腔中，对愈合有利。
 
 
 
七、胸廓成形术  胸廓成形术（也称胸改术）是通过切除部分肋骨使患侧胸壁塌陷，压缩病肺或压闭残腔，从而促使病变好转及残腔消失的萎陷疗法。按照是否进入胸腔与否胸廓成形术分两类：一种是保留壁层胸膜不进胸腔的胸膜外胸廓成形术。另一类切除壁层胸膜进入胸腔的胸膜内胸廓成形术。
 
胸膜内胸廓成形又可分为Schede’s和Heller’s两种术式。
 
Schede’s胸廓成形术是经典的手术方式,主要用来治疗脓胸。按脓腔范围切除肋骨、肋间肌（包括肋间神经及血管）、及壁层胸膜纤维板。手术创伤大，术后并发症多，目前已经很少应用。
 
Heller’s胸廓成形术是在骨膜内切除肋骨及增厚的纤维板，保留骨膜、肋间肌、肋间血管神经等。由于保留了相关组织，明显缩短了胸壁软化时间，胸廓稳定性得到一定程度的保护。对结核性脓胸特别是合并支气管胸膜瘘的治疗仍有不可替代的作用。
 
另外，胸廓成形术在防止纵隔移位，防止对侧代偿性肺气肿起着十分重要的作用。也有学者认为全肺切除附加胸改对患者术后肺功能影响很大，胸廓成形术的指征没有完全统一。至于手术适应症，有学者认为肺结核全肺切除术后追加胸改的合理指征是术中胸腔污染和术后胸腔感染及支气管胸膜瘘。
 
 
 
八、MDR-TB  近年来，MDR-TB发病率逐渐增高，内科化疗效果差。外科手术作为对MDR-TB一项重要的治疗措施越来越受到关注。拖延无效的内科治疗，有可能对更多的药物产生耐药性，手术要点是应尽量切除活动性的结核病灶，从而达到相对根治的目的。耐药结核病人的外科治疗时机，各家报道不一，但对耐药肺结核的外科治疗均持积极的态度。VanLeuven等报道手术治疗MDR-TB的治愈率在80%以上。MDR-TB的手术适应症及手术时机，在肺结核治疗过程中，一旦发现内科治疗达不到痰菌转阴，且病变局限或患者不能耐受化疗，就应及时考虑外科手术治疗。术后应根据结核菌耐药种类和术后余肺状况来确定化疗时间，给予4种及以上的敏感抗结核药物治疗18个月。