肺结核咯血的诊治

 一、定义及发病机制

咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。在我国，咯血的主要原因，首推肺结核。引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺结核鲜少有咯血发生。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。支气管结核引起咯血的机制主要是炎症损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常为痰中带血或小量咯血。

二、临床表现

1.年龄：肺结核咯血多见于青壮年，但也常见于肺结核继发毁损肺及/或支气管扩张、空洞性肺结核的中老年人。

2.咯血量

每日咯血量在100mL以内为小量，100～500mL为中等量，500mL以上（或一次咯血300～500mL）为大量（有人认为一次咯血>100mL即为大咯血）。

3.颜色和性状：开始多咯出鲜红色血，病情稳定后可转为粘稠暗红色血痰。

 

三、治疗

咯血急诊治疗的目的是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者的生命功能。

(一)一般疗法

1.镇静、休息和对症治疗 

少量咯血，如痰中带血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神紧张，恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg或苯巴比妥纳0.1～0.2g肌注，或口服安定、鲁米那、奋乃静等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服奥勃舒、复方甘草片、泰乐其等。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。

2.加强护理，密切观察

大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。患侧平卧位或患侧半卧位，进行有效的精神安慰，避免精神紧张。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内，并禁止屏气、咽血等动作，以免导致窒息。嘱温凉饮食，为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。

(二)止血药的应用

1.安络血：能降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。用法为肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～10mg，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。

2.止血敏：能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。用法为每次0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次。静脉快时可发生休克，须密切观察。

3.巴曲亭：本药    11.巴曲酶（巴曲亭、立止血）  是从巴西蝮蛇毒液中分离得到的一种酶性、广谱止血剂，对血管无收缩作用，可直接作用于内外源凝血系统，发挥类凝血激酶作用，且可促使血小板循环量增加，增加出血部位血小板的粘附力和凝聚力，同时还具有减少毛细血管通透性与防止血液渗透的作用，可同时起到促进凝血和止血作用，达到局部止血的目的。在咯血时可给予静推1—2KU，同时肌注1KU，隔24小时再次肌注1KU，至出血停止，3天为一疗程，必要时可配合雾化吸人治疗止血。

4.氨已酸（6－氨基已酸）：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，大而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。用法为每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理盐水100mL稀释，15～30分钟内滴完，然后以1g/h维持12～24h或更长。

5.维生素K：能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日1～2次；维生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。

6.垂体后叶素：本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺小动脉收缩，使血管破裂处血栓形成而止血，是治疗大咯血最有效的常用药。

(1)静脉给药：突然大量咯血时可取该药5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40mL稀释后缓慢静脉注射，5～20分钟注完，作用可维持10小时左右，必要时隔6h以上重复注射。每次极量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可将该药10u溶于生理盐水或5%葡萄糖100～500mL内静脉点滴，维持3～5日。

(2)肌内注射：每次5～10u。用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应，对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。

7.普鲁卡因：用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。用法为：0.5%普鲁卡因10mL（50mg），用25%葡萄糖液40mL稀释后缓慢静脉注射，1～2次/d。或取该药150～300mg溶于5%葡萄糖液500mL，静脉点滴。用药需注意：①用药前必须先作皮试；②用药量不能过高，注入速度不宜过快，否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，对出现惊厥者可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救；③有该药过敏史者禁用。

8.酚妥拉明：为α肾上腺素能阻滞剂，有直接扩张血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺动静脉压降低，肺淤血减轻而使咯血停止。10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水500mL，静脉滴注，滴速每分钟5～8mL，每日一次，连用5～7天，亦有报道对大咯血者治疗有效。

9.云南白药：每次0.3～0.5g，每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。

10.肾上腺皮质激素：具有增加血管张力、降低毛细血管通透性、非特异性抗炎和抗过敏作用，且能抑制肥大细胞脱颗粒反应，使肝素水平降低、凝血时间缩短而达到止血目的。氢化可的松100～300mg/日静滴。有皮质激素禁忌症者禁用。肺结核病人应在有效抗结核基础上应用。

(三)选择性支气管动脉造影及介入栓塞治疗

对药物治疗无效，又不宜行手术治疗的大咯血者，是一个有效治疗的途径。部分病例可使大咯血长期缓解或使咯血减轻和暂时控制。可出现严重脊髓损伤的并发症，需严格掌握适应症，并需要熟练的技术。

(四)支气管镜止血 

用支气管镜插入出血侧支气管，将血液吸出，注入血管收缩剂、止血药或作气囊填塞，控制出血，或对有肺叶切除术适应症者作术前准备。见相关章节。

(五)原发病的治疗

根据咯血的不同原因，采取不同的治疗方法。如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭所致咯血，应按急性左心衰竭处理；全身性出血性疾病者，可少量多次输新鲜血；肺结核、肺炎等引起的咯血，针对不同病因，选用适当的抗生素控制感染。

(六)大咯血的紧急处理

1.保证气道开放

取轻度侧头仰卧位或患侧卧位；紧急气管内插管直达主支气管（如出血在右侧，用Forgarty或Foleg堵塞，然后撤回气管内管到隆突上2cm；如右侧主支气管无出血，然后行补助通气），经硬质气管镜补助通气。

2.安排实验室检查：包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。

3.通知血库：查血型及配血；在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。

4.适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6小时一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。

5.及时通知内、外科有关人员，如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等。

(七)紧急外科手术治疗

国外报道，大咯血内科保守治疗死亡率高达23.2%～64.5%，手术近期死亡率4.9%，认为对有适应症的病例，宜尽早选用手术治疗。

手术治疗的适应症为：①咯血量大，如24h内超过600mL，或咯血过猛，如16小时内达600mL，内科治疗无止血趋向者；②反复大量咯血，有发生窒息及休克者；③一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；④全身情况及主要器官可接受大手术者；⑤出血部位明确者。