浅谈肺结核手术适应症

 肺结核的外科治疗在我国开展已有近70年的历史，归纳起来主要是萎缩疗法和切除疗法两类，以停止排菌，空洞闭合为目的；随着肺结核治疗的进步，肺结核手术治疗趋于慎重；手术方法改进和创新以及医疗设备的现代化，肺结核手术的适应症发生了巨大变化。

1.空洞性肺结核：空洞性肺结核是结核病的重要传染源。

   手术适应症

      1、初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗18个月，空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性，尤其是对多种抗结核药物耐药者。

      2、空洞性肺结核特别是厚壁空洞，合并反复咯血或继发感染等，临床症状明显，药物治疗无效者。或者有支气管病变而引流不畅造成的张力性空洞且直径大于３ｃｍ的巨大空洞，

      3、不能除外癌性空洞者。

2. 结核球和大块干酪灶：其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。有效的药物不能达到病灶或仅有少许药物渗入病灶，无法达到治疗目的，并对不同药物产生不同程度的耐药。

手术适应症

      1、结核瘤规范抗结核治疗12月以上，痰菌阳性，合并咯血者。

      2、结核瘤不能排除恶性病变者。

      3、结核瘤直径大于3cm，经规范抗结核治疗无效，或规范抗结核治疗期间结核瘤短期内增大，可作为手术相对适应证。

3.大咯血：咯血临床上将一次咯血量超过300ml，或24h咯血量超过600ml的咯血称为大咯血。肺结核是咯血最为常见的病因。支气管动脉栓塞术等技术的应用，使许多大咯血患者获得满意疗效。然而，咯血患者原发病因依然存在，许多患者在支气管动脉栓塞术后再次出现咯血，因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。

手术适应症

1、一次咯血量超过300ml，或24h咯血量大于600ml，内科保守治疗无效者。

      2、反复大咯血，曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。

      3、出血部位明确。

      4、心肺功能和全身状况能耐受手术。

4.一叶或一侧毁损肺:　肺内常有有广泛的纤维干酪样病变，并且多伴有支气管扩张和散在多个小空洞，这样的肺基本上已失去呼吸功能，且多痰、咯血。

手术适应症

1、初治或不规则治疗超过半年，痰菌阳性或临床症状明显。

2、对侧肺无明显活动性结核病变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。

5.纵隔淋巴结结核： 纵隔淋巴结结核一经确诊首先应采取有效的抗结核治疗。

手术适应症：

1、压迫或侵及邻近器官、脏器并引起相应不良反应及症状，经正规抗结核治疗下，病灶不见吸收而继续扩大者。

       2、与其它纵隔淋巴结疾患无法鉴别，不能做出明确诊断者。

       3、病变淋巴结直径大于3CM，且已形成结核性脓肿者。

       4、伴有肺不张，干酪性肺炎，经内科治疗无效者。

6.结核性支气管扩张：是肺结核常见的并发症，其发生部位多与结核病灶部位一致。多呈柱状、囊状扩张。

手术适应症

       1、结核性支气管扩张病变局限于一侧肺叶或一侧全肺。

2、反复大咯血，症状明显，内科规范抗结核治疗无效。

3、心肺功能和全身状况能耐受手术。

4、当双侧肺叶存在结核性支气管扩张病变，手术适应证应从严掌握。

7.耐多药结核：内科化疗效果差，耐药病人本身也成为耐药菌的传染源，感染人后，形成原发性耐药患者。我们认为多耐药结核的外科治疗应趋积极。

手术适应症

      1、耐多药的局限性肺结核，规则化疗18个月以上，痰菌阳性者。

      2、耐多药的结核性慢性纤维空洞、脓胸、支气管胸膜瘘或一侧毁损肺，对侧肺无活动性病变者。

      3、耐多药的肺结核合并难以控制的咯血，反复肺部感染者。

      4、心肺功能和全身状况能耐受手术

8.肺结核合并气胸：

手术适应症

1、气胸多次发作(2~3次以上)者；胸腔闭式引流1周以上，仍继续漏气者。

2、液气胸有早期感染迹象者。

3、血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张或持续出血者。

4、气胸侧合并明显肺大疱者。

5一例气胸，且对侧有气胸史者应及早手术。

9.肺结核合并脓胸：早期应及早引流，效果不明显时，应该行开胸谈查或胸膜纤维板剥脱术。

10.其它手术适应证： ①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内；②胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗；③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。

11肺外结核手术治疗：肺外结核种类较多，在规范化疗基础上，根据不同情况采取相应手术治疗。