医嘱本

医嘱本
　　一、医嘱本记录要求
　　1.每日晨7时用蓝笔写“日间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”，19时由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”。
　　2.医嘱 有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。
　　3.医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须正确合理，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在该医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10时或10时半以前开出，特殊情况例外。
　　医嘱的内容包括：医嘱时间（×时×分），患者床号及姓名，常规护理，饮食，药物名称、剂量和用法，其他治疗，医师签名。手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等。
　　4.临时医嘱（有效期不超过24h的医嘱）必须在开出后15min内招待于招待后立即用铅笔在医嘱前栏画对等勾，注明招待时间，并签名。
　　5.长期医嘱（有效期超过24h的医嘱）护士转录于饮食单、治疗单、服药单后，应以红笔在医嘱前栏画对等勾。
　　6.将医嘱抄至医嘱记录单后，以蓝笔在医嘱前栏画对等勾。
　　7.医嘱因故不再执行时，在原医嘱上以红笔写“未用”两字，并由决定者在该处以红笔签名。
　　8.凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分应取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”，并由决定者签名。
　　9.备用医嘱 夜班的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间不需用时，至次晨七时取消。白昼的备用医嘱仅于白昼有效，如白昼不需用时，至下午七时取消。取消时在该医嘱上用红笔写：“未用”两字。备用医嘱执行后，按临时医嘱处理，须以铅笔画勾，注明执行时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，抄录于长期医嘱栏（单）内；每次执行后，在临时医嘱栏（单）内登记。
　　10.尚未执行或需要在次日执行的医嘱，应在其床号、姓名之后用铅笔“△”记号，以免遗漏。执行后须擦去△记号，并将该医嘱抄至医嘱记录单上，做相应处理医嘱标记，如以铅笔、蓝笔画钩等。
　　11.每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。
　　12.医嘱及执行治疗时间的写法，依24h计，如上午七时应写作7：00，中午十二时写作12:00，午夜十二时写作24：00,午夜十二时五分，则写第二天的日期0：05。
　　13.书写医嘱用拉丁文缩写词或中文。每日三次写为tid或3/d，每四小时一次写为(q4h或1/4h)，每晚一次写为q.n.或1/晚。（拉丁文缩写词详见第391见）
　　14.各种注射的简写式 皮下注射写作 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。
　　15.凡须改变医嘱内容，必需停止原医嘱，另开新医嘱。
　　16.实习医师所开医嘱必须经带教医师签名后方可执行。
　　二、医嘱本书写举例
　　医　 嘱　 本
　　科别 病区

下达时间	床号	姓名	铅红蓝	医嘱	医师签名	执行者签名	执行时间	核对者签名
				日间医嘱 92-5-30
8:00	5	王晓明	V V	明上午在硬膜外麻醉下行阑尾切除术	李大明	李大明	8:00
			V V	青霉素皮试（一）		宋萍	8:15
			V V	常规备皮		宋萍	9:00
			V V	苯巴比妥钠0.1IM术前30min	李大明	李兰	7:30	林珊
				夜间医嘱 92-5-30
19:00	3	马玉亭		安眠酮0.2SOS 未用 田燕
			V V	哌替啶50mg IM SOS	王列	田燕	22:00	李兰
				日间医嘱92-5-31
7:40	20	洪俊	V V	停氢氯噻嗪25mg tid	史松
			V V	10%葡萄糖液500ml+
				ATP 20mg+
				辅酶A 100U VD qd	史松
8:00	23	孙新忠	V V	今日出院
	24	张志坚	V V	今上午转胸外科	史松
9:00	5	王晓明	V V	手术后医嘱
9:30	29	马 海		在硬膜外麻醉下行阑尾切除术
				5%葡萄糖液20ml+
				去乙酰毛花甙丙0.2mg IV stat 作废　　　　史松	史松
	44	刘亚方	△	明晨抽血查抗O、血沉、肝功
			△	留痰查耐酸杆菌×3次	史松		林珊

　　注：表中黑体字须用红笔写出，表示虚点字须用铅笔写出