妇科病历书写要求

 妇科病历书写要求
 　　参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：
 　　（一）病史
 　　现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。
 　　1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

　　2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。
 　　3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
 　　4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
 　　5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
 　　过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
 　　个人史
 　　1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
 　　2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
 　　3.孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
 　　家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
 　　（二）体格检查
 　　1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
 　　2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
 　　（三）检验及其他检查
 　　1.血、尿、粪常规及其他有关检验。
 　　2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。
 　　3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。
 　　4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。