皮肤科病历书写要求

 皮肤科病历书写要求
 　　皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：
 　　（一）　 病史
 　　1．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
 　　2．现病史　应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节　、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
　　3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。
 　　4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。
 　　5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。
 　　（二）体格检查
 　　全身检查　要求详见一般病历（第2页）。
 　　皮肤检查 检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下：
 　　1．视诊
 　　①类型：原发或继发，单型或多型。
 　　②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
 　　③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
 　　④数目、大小与形态。
 　　⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。
 　　⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
 　　2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。
 　　3．压诊 以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
 　　4．刮诊 用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。
 　　5．嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。
 　　6．皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。