当前位置:主页 > 皮肤性病 > 文章内容

神经外科门诊记录

作者:admin发布时间:2010-04-24 11:54浏览:

 神经外科门诊记录
   门诊记录(一)
   姓名 郑金娥 性别 女 年龄 30  门诊号910508
  初诊记录
   1991-5-8 右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年,闭经2年。
   患者于1984年3月15日工作中不慎,右眼被石棉块击中,当时无明显异常,2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊,且有视物成双。同年12月初发现右眼球突出、外斜,并感右眼胀痛。在当地医院就医,诊断右眼视神经萎缩,经眼药、针灸、埋线等多法治疗无效,视力继续减退。1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。1987年生产一女孩,1(1/2)岁断乳后两侧乳腺仍有泌乳,且闭经2年。病后乏力、怕冷、性欲减退。近期在上海浦西中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。
 
  体检 右眼失明,左眼0.8,右眼稍突出。视野粗试左眼正常,右眼眼底视盘苍白,边缘模糊,左侧视盘隆起3D,右眼睑下垂,向内运动受限,右瞳孔对光反射消失。右角膜反射迟钝。其他神经系统无异常。
   处理
   住院进一步诊治
   初步诊断
   眼球突出,右侧,原因待查。
 陈茂林
   出院小结
   1991-6-27 患者为30岁女工,广西宾阳县人,因右眼视力减退至失明伴有眼球突出、外斜7年余,闭经、泌乳2年入院。检查发现:右眼失明,无光感,左眼0.8。右侧视神经萎缩,左侧视盘水肿,右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害,经脑血管造影及CT、MRI检查证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤,于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除,术后8天拆线,恢复顺利,自觉症状好转,眼球突出消失,但视力仍未恢复,月经亦未来潮。肠蛔虫病已用丙苯咪唑治愈。目前病情稳定,病人要求回原籍休养,于今日出院,共住院51天。
   出院诊断
   1.脑膜瘤,纤维型,蝶骨嵴内1/3,右
   2.眶上裂综合征,右
   3.垂体前叶功能减退症,继发性
   4.蛔虫病
 丁金山/任美娟
   嘱咐 3~6个月后门诊复查
   复诊、随访记录
   1991-12-25 患者内右侧蝶骨嵴内1/3纤维型脑膜瘤于今年5月8日入院,5月21日手术切除脑膜瘤,6月27日出院回广西宾阳休养,迄今已6月,今日来院复查,右侧眼底视盘苍白,边缘模糊,左眼底正常,其他神经系无异常。
   处理
   1.头颅正侧位X线片
   2.头颅CT检查
   3.脑电图
   4.必要时MRI检查
 陈茂林
   急诊记录
   姓名 王胜利 性别 男 年龄 49    门诊号 910730
  1991-7-30 19:30骑自行车被汽车碰伤后昏迷及左耳流血半小时。
   半小时前患者被一迎面开来的汽车撞倒,后枕部着地,当即昏迷,左耳流血,由民警送来。送来途中曾呕吐3次,均为胃内食物。伤后持续昏迷,未再清醒,无抽搐发作。
   检查 呼吸14/min,脉搏60/min,血压21.3/13.3kPa(160/100mmHg),深昏迷,重刺激无反应。左前额有皮肤擦伤,后枕偏右有直径5cm的头皮裂口,无活动性出血。头部器官仅见左耳流血,其他无特殊。颈软,克尼格征,胸部、心、肺及腹部无特殊。脊柱无畸形,四肢无明显骨折。
   神经系统 左侧瞳孔散大0.6cm,对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm,对光反射弱。角膜反射及咳嗽反射均消失。其他颅神经无法检查。右侧肢体张力高,腱反射较左侧高,右侧Babinski征+。腹壁及提睾反射不能引出。
   处理
   1.头颅正侧位X线片(床旁)
   2.急症血常规及出血、血凝时间
   3.急症头颅CT检查
   4.剃光头发
   5.配血800ml
  6.与民警交代,准备急症颅骨钻孔探查及开颅术
   初步诊断
   1.颅脑损伤,特重型
   2.颅内血肿,特急型,左
   3.颅底骨折,左颅中窝
   4.头皮裂伤,右枕
   5.皮肤擦伤,左前额
 丁华