完全性膀胱压力容量测定

完全性膀胱测压

　　完全性膀胱测压包括测定膀胱充盈和排尿两期的膀胱内压力，是研究膀胱压力和容量之间关系的诊断方法。为减少重复，这里重点介绍充盈期膀胱压力测定。

　　1．方法    国际排尿控制协会规范了膀胱测压的方法，各系统以大气压为准置零点，外换能器要旋转在耻骨联合上缘高度。病人保持清醒，不用镇静剂，避免使用任何可能影响下尿路功能的药物。导管经尿道插入膀胱，少数情况下可经耻骨上膀胱造瘘管。灌注介质为气体（二氧化碳）或液体（水、盐水或放射学对比剂）。液体灌注优点在于可检测尿失禁并可进行排尿测定。使用造影剂还可进行影像尿动力学检查。液体介质温度应保持或接近体温。

　　膀胱测压时使用气体灌注介质，是因气体灌注率较快可缩短操作时间，另外，在失禁时无需考虑卫生问题。缺点是气体为非生理介质，快速灌注可能人为地改变膀胱正常反应，也不能观察排尿情况。同时，气体被压缩时不能反映膀胱内压力的细微变化，二氧化碳溶于水形成的碳酸还可对膀胱产生刺激。

　　膀胱测压体位有仰卧、坐位或站立位。仅以仰卧位检查时也许不能检出不稳定膀胱。灌注最好于站立位进行，对怀疑膀胱功能异常，但以低或中等流率灌注仍不能发现不稳定膀胱的病人，可进行刺激诱发逼尿肌异常活动（不自主收缩）。刺激手段包括快速灌注、由仰卧、坐位变站立体位灌注、咳嗽、震足、跳跃、水中跑步或洗手等。

　　膀胱充盈可经利尿或经导管灌注的方法进行，后者灌注时速率应标准化。10ml/min的速率接近生理状态，称为低速灌注测压。速率在10-100ml/min之间为中等速率灌注测压。速率大于100ml/min时为快速灌注测压。灌注速率的选择在一定程度上决定于研究的人群。儿童或已知膀胱高度活动的患者需要低速灌注。测压导管有多种类型，单腔导管灌注时经侧也同期测压。双腔或三腔导管可灌注、监测膀胱压及同时记录尿道内压力。有人建议最好采用双管技术，即灌注导管和细的（4F）测压导管并排置入膀胱。这样膀胱测压结束后进行压力-流率测定时，只需拔掉灌注导管，保留直径较细的压力监测导管，排尿时不会产生明显的梗阻。此外，还可选用头端微换能器导管。

　　2．参数收集及意义    膀胱测压过程中主要观察收集有关膀胱容量、顺应性、感觉及逼尿肌稳定性方面的资料。

　　有三种膀胱容量可以测得。①功能性膀胱容量最好由排尿日记测得，取记录期内的最大排尿量。根据这一数据就可预测膀胱测压时的灌注量。②最大膀胱容量是膀胱感觉正常者自觉尿意不能控制时的膀胱容量，通常比功能性膀胱容量稍大。膀胱感觉受损的患者多由检查者终止灌注，因而最大膀胱压力容量不能通过测定得出。③麻醉下最大膀胱容量：在全麻、腰麻或硬膜外麻醉下膀胱灌注的最大容量，通常极少测量这项指标。适应证是怀疑有结构性膀胱容量减少的患者，如部分间质性膀胱炎患者。麻醉下膀胱容量减少是膀胱扩大手术的指征。

　　膀胱顺应性定义为膀胱容量改变时压力的变化。顺应性可通过容量（V）除以膀胱容量变化时逼尿肌压来计算（顺应性=V/Pdet），单位是ml/cmH2O。正常膀胱的顺应性很高，便携式或移动式尿动力学设备（ambulatory monitoring,AM）在自然储尿状态下记录膀胱的顺应性，比实验室快速灌注对顺应性估计更加准确。实验室条件下正常储尿期压升高不超过6-10cmH2O。Webb认为以中等灌注速率测压时顺应性下降是人为造成的。一组神经原性膀胱的病人顺应性在实验室下平均值为4.9±2.7ml/cmH2O，而便携式监测结果为92±12ml/cmH2O。

　　在灌注测压期间，通过询问病人何时出现胀满感来评价膀胱感觉。记录病人初始尿意、正常排尿欲望（定义为引起要排尿感觉但尚可控制）、强烈排尿欲望、急迫和疼痛。膀胱灌注期间疼痛为异常，通常与某些膀胱炎有关。

　　逼尿肌稳定性反映了中枢神经系统控制膀胱功能的完整性。不稳定膀胱表现为灌注时自发或刺激后产生收缩，病人不能抑制排尿。一般把膀胱充盈压超过15cmH2O定义为不稳定膀胱，但1988年国际排尿控制协会的标准定义并非详细说明Pdet的最小变化，5-15cmH2O的低压波无疑可产生尿急或急迫性尿失禁等症状。逼尿肌高反射性是指神经病变引起的膀胱不自主收缩，而逼尿肌不稳定是不伴发神经系统病变的患者产生的膀胱不稳定收缩。

　　3．膀胱高活动性的概念    高活动性膀胱表现为膀胱不稳定、高反射性或低顺应性。正常膀胱可自主收缩，即使在受到各种刺激时也不会发生非自主收缩，因而称为稳定膀胱（图62-4）。不稳定膀胱（逼尿肌过度活动）可自发或受到刺激后产生不自主收缩，即使病人努力控制以延迟排尿也不可避免。由于病人在膀胱测压时均要延迟排尿，储尿期膀胱的任何收缩都称为非自主性，也称为不稳定膀胱（图62-5）。

　　不稳定膀胱可以无症状，但典型表现为尿频、尿急、夜尿或急迫性尿失禁。尿急伴发急迫性尿失禁的患者尿动力学检查可发现逼尿肌不稳定收缩，这种失禁称为运动性急迫性尿失禁。症状相同但逼尿肌稳定的患者称为感觉性急迫。有作者认为感觉性和运动性急迫是同一种改变范围的两种情况，即感觉性急迫的患者在尿动力学检查时能抑制不稳定收缩。然而当正常活动时，由于病人对膀胱没有引起同等程度的注意力，这些不稳定收缩就暴露出来并产生症状。感觉性急迫的女性产生排尿急迫感并伴随要发生尿失禁的感觉，而膀胱高度敏感的妇女急迫感主要原因为不适，应将二者加以区别。

　　膀胱顺应性反映了膀胱对充盈容量增加的应变能力。低顺应性意味着膀胱扩张能力较差，即在较少灌注容量时压力就很快升高。低顺应性膀胱见于以下临床情况：①长期留置尿管导致肌肉张力增高、膀胱壁和黏膜改变；②尿流改道手术后造成膀胱功能退化；③神经原性膀胱的病人，尤其当病变位于脊髓圆锥或其平面以下；④结核或血吸虫病患者放疗后膀胱壁过量胶原沉积。以下情况可造成膀胱壁顺应性升高：①长期逐渐进展的排尿延迟；②患者逼尿肌感觉通路受损，最常见原因为糖尿病性神经病变和恶性贫血；③脊髓外伤的患者，“膀胱休克”后6-8周。

　　4．影响膀胱压力描记的因素    很多因素能影响膀胱压力描记并可导致错误的判断。这些因素包括：膀胱出口功能不全、重度返流、快速充盈、病人不合作及灌注液刺激膀胱。当膀胱出口功能不全时，尿液会经导管周围漏出，由于膀胱不能被充分完全地充盈，因而使低顺应性膀胱不能得到诊断。这种情况最常见于脊柱闭合不全的儿童，也可见于老年女性，由于衰老或器官萎缩导致严重的内括约肌功能损害。应选用Foley导管灌注，外拉扩张的球囊以阻挡膀胱颈，然后再测压。在测压过程中应始终保持各导管位置不变，为防止脱出，可嘱病人在灌注期和排尿后咳嗽。

　　有严重返流的患者，大量灌注液返流进入扩张的上尿路，表面上看膀胱容量似乎正常，而实际上将漏检低容量-低顺应性膀胱。影像尿动力学检查很容易解决这个问题。当灌注过快时，即使正常膀胱也会表现出顺应性降低。因此，低顺应性膀胱的诊断应以较慢的灌注速率进行，还应重复检查证实。另外，终末灌注压力应该是港湾结束时记录到的膀胱压力。

　　膀胱测压检查应让患者了解检查的目的并取得积极配合，要注意儿童或意识受损的患者因不配合而引起的非自主收缩。泌尿道感染和膀胱高度敏感状态下置入导尿管均可造成膀胱顺应性降低，在测压时表现为低容量，可能还表现出逼尿肌不稳定。因此，在动力学检查之前必须消除感染。依赖导尿管的患者在动力学检查前要做一段时间的清洁自家导尿。