孕前医学检查表(女)

孕前医学检查表 （女）

编 号 ____________ 检查日期 _______ 年 ____ 月 ____ 日

姓 名 ____________ 出生日期 _______ 年 ____ 月 ____ 日

男方姓名及编号

身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

年 龄 ____________ 身 高 ____________ 体 重 ____________

职 业 ____________ 文化程度 ____________ 民 族 ____________

户口所在地属 ________ 省 ________ 市 _________ 区（县） ____________ 街道（乡）

现 住 址 _____________________________________________________ 邮 编 □□□□□□

工作单位 _____________________________________________________ 联系电话 ____________

既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 ________________________

手术史：无 有 ________________________ 其他： ________________________

现 病 史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 ________________________

其他： ________________________

生活方式：吸 烟：无 <3 支 / 周 1-4 支 / 日 ≥5 支 / 日 ________________________

被动吸烟 : 无 偶尔 经常 ____________

饮 酒 : 无 偶尔喝 少量喝 经常喝 ____________

月 经 : 初潮年龄 ____________ 月经周期 ____________ 月经持续时间 ____________

量 : 多 中 少 ______ 痛经 : 无 轻 中 重 ___ 末次月经 : _____ 年 __ 月 __ 日

孕 育 史 : 无 怀孕 ___ 次 生产 ___ 次 死胎 ___ 次 死产 ___ 次 畸形儿 ___ 次

足月 ___ 次 早产 ___ 次 流产 ___ 次 子、女 ___ 人

与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 ________________________

患者与本人关系 ____________

是否近亲结婚：是 否 ____

家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母 ____________

预防接种 : 无 风疹疫苗 乙肝疫苗 ____________

其他： ____________

有害环境因素暴露：无 放射线 高温 噪声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠物 ____________

饮食营养：偏食、挑食：无 有 _____

食用新鲜蔬菜：每餐均有 每天 1-2 餐 每天仅食少量 其他情况 ____________

食用新鲜水果：每天一次以上 平均每天一次 其他情况 ____________

食用肉类：每天约 ______ 克

现在是否正在食用药物：无 有 _____

是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无 有 _____

运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动） ____________

运动（劳动）状况：每天运动（劳动） 不运动（不劳动）

每天运动（劳动）时间： < 半小时 半小时 -1 小时 >1 小时

运动（劳动）强度：弱 一般 强

社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦 一般 紧张 _____

与同事的关系：和睦 一般 紧张 _____

与朋友的关系：和睦 一般 紧张 _____

工作压力：非常大 有一定的压力 没有任何压力 _____

是否做好了怀孕的准备：是 否 _____

体格检查： 血压： / mmHg

精神状态：正常 异常 _____

智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算）

五官：正常 异常 _____

特殊体态：无 有

特殊面容：无 有

皮肤毛发：正常 异常

甲状腺：正常 异常

心：心率 次 / 分 心律 杂音：无 有

肺：正常 异常

肝：未及 可及

四肢脊柱：正常 异常

其它：

检查医师签名：

第二性征：阴毛：正常 稀少 无

乳房：正常 异常

生殖器：肛查（常规）：外阴： 分泌物：

子宫： 附 件：

阴道检查（必要时）：外阴： 阴道： 宫颈：

子宫：

附件：

其它：

同意阴道检查，本人签名： 检查医师签名：

辅助检查主要结果：

专项检查主要结果：

 健康指导主要内容：

1 ． ____________________________________________________________

2 ． ____________________________________________________________

3 ． ____________________________________________________________

4 ． ____________________________________________________________

是否需要再次检查：是 否 _____ 时间： ____________

 

医师签字：