X线诊断问答2

  414、咽后壁脓肿患者作X线检查有何价值？

咽后壁脓肿可根据临床症状（发热、吞咽困难、声音改变等）和临床检查作出诊断。那么X线检查有何价值？我们认为，X线检查在协助发现病变、判断脓肿的性质，观察脓肿的范围以及了解动态变化等方面均有价值。

（1）协助发现病变：有些咽后壁脓肿的位置较高，经临床检查不难发现。也有的脓肿位置较低（如在第4颈椎平面以下），一般临床检查不易发现，这时X线检查对于发现病变颇有帮助。

（2）协助判断性质：X线检查在判断脓肿的性质上也有帮助。咽后壁脓肿的常见病源有两种，即化脓菌和结核菌。在结核性咽后壁脓肿中，颈椎结核是其发病原因之一，借拍颈椎侧位X线片可发现颈椎的骨质破坏。

（3）观察脓肿的范围：有时脓肿的范围较大，并可向纵隔发展而形成纵隔脓肿。通过X线检查可以观察脓肿范围的大小。

（4）了解动态变化：脓肿在积极治疗下可以逐渐缩小和消失，亦可继承发展。借X线检查可以了解病变发展。

咽后壁脓肿X线检查的最重要位置是咽部侧位像，需观察有无液平时可取立位或水平侧位，如怀疑第1、2颈椎结核引起的咽部流注脓肿时，应加照第1、2颈椎开口正位片，有吞咽困难症状者应作食管造影，怀疑咽后壁脓肿已引起纵隔脓肿时可胸部透视或拍胸片。

415、如何观察上颌窦体层摄影片？

在副鼻窦疾病中，以副鼻窦炎最为常见，此外还可见副鼻窦囊肿、副鼻窦癌等疾病。这些病变最常累及上颌窦，其次为筛窦及额窦受累者较少。瓦氏位（Waters氏位）、柯氏位（Cald well氏位）是检查鼻窦最常用的投照位置。瓦氏位可观察额窦、筛窦及上颌窦，柯氏位则可更好地观察额窦及筛窦。观察蝶窦病变可拍颅骨侧位片或颅底片。近年来，由于CT检查的日趋普及，对于副鼻窦癌非凡是上颌窦癌的诊断常用CT检查。

上颌窦癌与上颌窦炎的鉴别是临床上常碰到问题之一。普通X线片对于判断有无骨质破坏和破坏的程度有一定限度。因而常需要进行体层摄影。体层片可用于观察窦内软组织情况、骨质破坏情况及癌对周围组织的浸润情况。尤其在观察骨质破坏方面，体层片能起重要作用。上颌窦癌向下可破坏齿槽突，向内可破坏上颌窦内侧壁并侵犯鼻腔及筛窦，向上可破坏眼眶，向后可累及翼腭窝、翼突、蝶骨体，甚至侵入颅中窝。对于颞下窝及鼻咽部的侵犯需借助CT进行诊断。

上颌窦癌破坏上壁和外壁的频率较高。病变侵入眼眶的途径有：①病变向鼻侧上方发展，侵入筛窦并破坏其侧壁，进而侵入眼眶；②病变向耳上方发展，破坏眼眶下壁，进而侵入眼眶；③从翼腭窝通过眶下裂、眼眶顶侵入眼眶。分析副鼻窦体层片时还应注意正位体层片需包括翼板，还要注意不要把直线体层摄影片上的线形晕残影误认为骨壁。

416、在鼻颏位（Waters氏位）片上，有哪些正常影像容易误诊为上颌窦炎？

副鼻窦鼻颏位（Waters位）是观察有无上颌窦炎时最常用的位置，因投照技术问题或对正常X线影像不熟悉，可把一些正常影像误认为上颌窦炎：

（1）某些投照技术问题容易造成误诊，如：①因投照位置不正，可造成两侧上颌窦密度不同的假象；密度“较高”的一侧容易被误诊为上颌窦炎；②条件过低的照片容易误诊为上颌窦炎，而条件过高的照片容易将病变遗漏。正常情况下上颌窦与眼眶的密度大致相同；③投照中因头部后仰不够而使岩骨与上颌窦重叠时，可将岩骨影误诊为粘膜肥厚；反之，当上颌窦发炎时，亦可将上颌窦下部的致密影误认为正常。由于发生病变时可两侧往往不对称，因而两侧对比观察可防止误诊。
（2）某些正常结构容易误诊为病变，如：①上颌骨颧突部位所形成的阴影容易误诊为上颌窦粘膜增厚，两侧对比观察有助于防止误诊；②有时筛窦壁容易误诊为液平面或上颌窦分隔；③口唇的投影容易误诊为上颌窦粘膜增厚；④与上颌窦重叠的鼻翼投影易被误诊为上颌窦囊肿。

（3）某些解剖变异容易误诊为病变，如两侧上颌窦发育不一样大时，较小的一侧容易被误诊为上颌窦炎。

417、上颌骨骨纤维异常增殖症在鼻颏位（Waters氏位）片上有何表现？

上颌骨部位隆起变形可能由于软组织、骨壁或上颌窦腔病变引起，骨纤维异常增值症是引起上颌骨部位隆起变形的常见原因之一（其他常见原因有软组织炎症、上颌窦癌、上颌窦囊肿等）。检查这一类病变时拍鼻颏位片一般可满足需要，上颌骨恶突部位的病变用鼻颏位观察亦较满足。此外，根据临床需要还可以加照上颌骨侧位片、口盖片及上颌骨体层片等。

上颌骨骨纤维异常增值症在鼻颏位片有哪些表现呢？

上颌骨的骨纤维异常增值症由于其部位和病变范围不同可有不同表现，分弥漫型与限局型两种。弥漫病变比限局病变容易熟悉。前者在X线片上表现为上颌骨增大变形，骨壁增厚呈磨玻璃样密度，上颌窦腔大小和形状亦可有异常改变。上颌骨骨纤维异常增值症如限局在上颌骨前壁，在鼻颏位上可仅表现为上颌窦投影区内近似圆形密度均匀的密度增高阴影，很象上颌窦囊肿。而限局在上颌窦额突的骨纤维异常增值症可只表现为骨质限局性轻度增厚，较易漏诊。如果能亲自看病人，根据临床表现对于鼻颏位片作详细分析，着重两侧对比，根据情况增照其他位置（例如局部正侧位体层照片），可以减少漏诊和误诊。但一般的病人根据鼻颏位照片所见并结合临床表现就可作出诊断。

418、怎样在X线上清楚地显示上颌窦囊肿？

上颌窦囊肿包括粘液囊肿、浆液囊肿、含齿囊肿和齿根囊肿。粘液囊肿因粘液腺管阻塞，或因上颌窦炎症后窦腔出口阻塞使粘液发生潴留所致。浆液囊肿是因毛细血管渗出的液体滞留于粘膜下结缔组织内所形成。未长出的牙齿在牙槽中刺激造釉细胞的增殖和分泌，产生含齿囊肿，它与牙的发育缺陷有关。由于齿根破坏、或因感染齿骨质上皮长入肉芽或脓肿内可形成齿根囊肿。X线检查对于上颌窦囊肿的诊断有重要意义，因为这种方法不仅能确定脓肿的存在，而且能观察囊肿的性质与范围。一般把副鼻窦鼻颏位（Waters氏位）片和口盖片作为检查上颌窦囊肿的常规照片，在多数情况下囊肿均可在鼻颏位及口盖片上显示出来，诊断不困难。但在某些情况下，仅从鼻颏位及口盖片上提不出诊断，此时就需要加照其他位置或高电压照片、体层摄影片、囊腔穿刺造影等以确定诊断。

（1）上颌窦斜位及侧位：上颌窦的粘液囊肿和浆液囊肿均发生在上颌窦的软组织。有时由于囊肿较大或密度较低，囊肿的轮廓在鼻颏位上显示不清，诊断比较困难。此时为了明确诊断，我们认为加照上颌窦斜位10～20度照片（将要病人摆成拍鼻颏位片的体位，然后病人头部向患侧旋转10～20度）常可显示囊肿边缘，对明确诊断有帮助。这种斜位片对观察含齿囊肿和齿根囊肿也有帮助。在侧位照片上，两侧上颌窦互相重叠，不利于观察，但如上颌窦囊肿引起上颌窦前壁明显向前膨隆，其骨质改变就能在侧位片上清楚显示。

（2）高电压摄影：上颌窦的含齿囊肿和齿根囊肿均发生在上颌窦的骨质内，症状一般很明显，较大的囊肿可引起面部肿大畸形，口盖下凸，触之有乒乓球感……。但有时由于囊肿较小或其位置特殊，在常规鼻颏位片上可以显示不出来。此时适合提高拍鼻颏位片时的电压对于观察与牙列重叠的囊肿内结构（如异位牙）常有帮助。

（3）体层摄影：上颌窦的正位体层摄影对于显示病变帮助更大，可清楚地显示出囊腔或异位牙。例如我们曾遇到一例发生于上颌窦内壁的上颌囊肿，凑近下鼻甲和下鼻道，临床检查发现下鼻道的外壁内突，在鼻颏位上未见异常。后经作上颌窦正位体层摄影，清楚地显示出囊肿的轮廓和异位牙。
（4）囊肿穿刺造影和上颌窦造影：当临床有囊肿表现时，即使在上述各种位置的X线片上均为清楚地显示囊肿，也不能冒然否定囊肿的存在，必要时还可作囊肿穿刺造影和上颌窦造影。我们曾遇到一例，触诊发现牙槽有限局性的骨性隆起，但在鼻颏位及其他位置照片上均未能清楚地显示出囊肿轮廓，后经囊肿穿刺证明了诊断。作囊肿穿刺造影时偶可将部分造影剂误注入粘膜下，分析囊肿造影片时应注意不要把误注入粘膜下的造影剂看成是囊腔，在透视下将病人转到切线位置能清楚地看到造影剂在粘膜下。上颌窦囊肿在上颌窦造影片上表现为充盈缺损。

419、疑有面骨骨折的病人应照什么位置的照片？怎样观察？

要了解在哪种投照位置上可较多地显示出面骨骨折的好发部位，首先需要介绍一下面部外伤时哪些部位好发生骨折。根据文献统计，颅面外伤（包括软组织损伤）时鼻骨骨折占41.6%，上颌骨骨折为7.2%，眼眶骨折为5.3%，颧骨骨折为4.4%，下颌骨骨折为1.8%。在鼻颏位（Waters氏位）上，鼻骨、上颌骨、眼眶、颧骨均能显示，所以怀疑一个面部外伤患者面部有多处骨折时鼻颏位是不可缺少的，此时照相所用的胶片要比观察副鼻窦所用的大一些，以便把两侧颧骨包括在片中。此外可根据不同的临床情况加照其他位置，例如鼻骨骨折可加照鼻骨侧位片等。在分析鼻颏位照片时必须左右对比观察，应重点观察以下各项：

（1）眼眶：首先应注意观察有无气肿，眼球与眼眶上壁之间有气肿表示额窦或筛窦内壁有骨折。筛骨纸板的骨折线不易发现，不要把眼眶内下方筛骨蜂窝误认为骨折。在观察眼眶上缘时，注意不要把上内侧上斜肌的滑车部骨折漏诊。两侧对比的方法对观察眼眶部位的骨折有帮助。

（2）鼻骨：应注意观察鼻骨的马蹄状弧线是否破坏，必要时可加照鼻骨侧位片。注意不要把缝合（鼻骨缝合、额骨鼻骨缝合、上颌鼻骨缝合）及筛沟误认为骨折。

（3）上颌骨及颧骨：上颌窦晶莹度低可能因出血或面部软组织肿胀。上颌颧骨缝合最容易分离，若发生骨折或分离时可为二处以上；如上颌颧骨缝合分离时，多有额鼻缝合分开，有上颌骨额突骨折时，也有颧骨骨折。因此应非常注意颧额缝合、上颌骨额突、额鼻缝合、额窦、上颌颧骨缝合、额骨颧突有无骨折或缝合分离，但不要把血管沟误认为缝合分离。

（4）下颌骨喙突及髁状突在鼻颏位上也能显示，在分析时，切莫遗漏。

420、用额枕位观察下颌骨髁状突骨折有什么优点？

额枕位（Towne氏位）在临床上常用于诊断枕骨鳞部病变（骨折、骨髓炎、枕疝等）、枕大孔病变及颞骨岩部病变（听神经瘤、胆脂瘤等）、根据我们的经验，它还适于观察下颌骨髁状突骨折。由于下颌骨髁状突骨折时断端可向内外方向错位，在下颌骨侧位片上有时骨折裂纹显露不够明确，不能确定诊断；即使侧位片已明确有髁状突骨折，为了了解错位情况也需要观察正位投影。此时拍一额枕位片即可解决问题，此位置比一般下颌小头正位片的优越之处在于投照较容易些，病人体位亦较恬静，而且能够两侧对比观察。

421、X线诊断茎突过长症应注意什么问题？茎突过长或茎突舌骨韧带钙化均可引起咽部症状。实际上症状不只限于咽部，根据文献记载，“冻结肩”占35.4%，头颈部疼痛、头重感占33.8%，耳痛占30.6%，咽部异物感占24.1%，咽下时疼痛、不快感占16.1％。多种多样的临床症状给诊断带来困难，故有时借X线照片协助诊断。在X线片上茎突正常时长度多少呢？大多数为2～3cm，或更长些，有人报告少数人竟长达5～6cm。有人茎突不长但可有临床症状，也有人茎突较长却并无症状。为了诊断有时采取两侧茎突对比的方法。我们认为X线诊断茎突过长也比较困难，因此在临床上首先应把脑肿瘤、副鼻窦疾病、颈椎病排除，再把扁桃体窝触诊和X线照片所见结合起来，多数茎突过长病例触诊时症状加重。在X线诊断方面要注意正常数值，也要重视两侧对比，正位照片对两侧对比更有意义。有人报告侧位像茎突长度右侧为23.1±2.5cm，左侧为22.8±2.8cm，这个数值可能受投照技术影响。不同投照方法测得的数值也不相同。 422、判断鼻咽癌是否已引起的颅底骨质破坏时应注意什么？鼻咽癌是一种比较多见的恶性肿瘤，有三大类症状，第一为阻塞症状，包括鼻堵塞和咽鼓管堵塞，表现为鼻堵、耳鸣、重听等；第二为颈淋巴结转移症状；第三是颅神经麻痹症状，侵犯Ⅴ、Ⅵ颅神经比较多见。当怀疑鼻咽癌引起颅底破坏时可照颅底片。根据我们的观察，分析颅底片有无骨质破坏时要注意以下几点：（1）不要把岩尖气化误认为骨质破坏。（2）不要把岩尖与气道重叠误认为骨质破坏，特别是舌咽神经麻痹时，尤当注意。（3）不要把一侧卵圆孔增大变异误认为破坏。鼻咽癌造成的颅底破坏多见于破裂孔及其周围和卵圆孔附近，要采取两侧对比方法观察，颅底片位置标准是正确诊断的前提。确定有无颅底破坏时还要注意临床症状，但有神经症状者不一定都有骨质破坏，如有破坏时神经症状和骨质破坏常常发生在同侧。 423、怎样分析喉部体层摄影片？喉体层摄影多用于对喉部肿瘤的观察，一般采用正位和侧位体层，尤以正位体层片对于诊断更有帮助，这里着重介绍如何分析喉正位体层片。（1）对于喉部解剖形态的观察：在发高调“依”音时的喉部正位体层片上可见假声带及真声带，两者之间是喉室，喉室的两旁是梨状窝，喉室 的上方是会厌软骨及会厌溪，喉室的下部是气管。分析喉部的解剖形态、大小及位置时要掌握两侧对比的方法，因为除了位于中线上的会厌、喉室和气管是单个的之外，会厌溪、梨状窝和甲状软骨的影像都是对称的。常见的异常征象是：①声带麻痹：两侧的喉室即真假声带之间的空隙不对称；②喉癌或其他性质的占位病变：可表现为含气的喉室的一部份或全部为软组织肿物占据，两侧真假声带的形状和软组织的厚度不同，喉室变形、移位；③当肿瘤向下发展时可见喉室下气管狭窄或变形。在正常情况下气管的上端相当于第5颈椎水平，喉部受肿瘤侵犯并向气管蔓延时，肿瘤的软组织阴影使喉与气管之间的距离似乎是加大了；④观察喉癌时还要注意附近的软骨、梨状窝、会厌溪有无异常。（2）对于喉部功能的观察：观察的重点应放在声带的运动，即发高调“依”音的照片、不呼吸照片和吸气时照片声带形态的变化上。声带麻痹和声带被肿瘤侵犯时均可表现为左右声带运动不同。我们认为把喉部解剖形态变化和功能变化结合起来分析才能减少误诊。 424、涎腺造影时恶性征只见于恶性肿瘤吗？疑有涎腺肿瘤时作涎腺造影不仅可以判断病变的部位，而且有助于判断病变的良恶性。恶性肿瘤浸润或破坏导管可使之发生扭曲、紊乱、粗细不均、中断及造影剂外溢等现象，这些表现称之为恶性征象。虽然多数恶性肿瘤可有上述恶性征，但并不是百分之百均有这些表现，有些生长较慢或较小的恶性肿瘤可以无恶性征象。反之，结核、个别的良性肿瘤、甚至慢性炎症也可有上述的恶性征象。可见，对待这种“恶性征”不能绝对化，诊断中不仅要考虑多见的情况，也要考虑到少见的情况。应把肿瘤生长的速度及其他临床表现与X线表现结合起来才能提高诊断正确率。此外，由于取材不当，病理学的诊断也可能发生错误，也有些肿瘤其组织学表现为恶性，但生物学性质却近似良性。 425、在X线上有哪几种常见疾病需要和下颌骨造釉细胞瘤鉴别？下颌骨膨胀性占位病变中以造釉细胞瘤、囊肿和骨纤维异常增殖症为常见。这三种疾病的治疗方法不同（囊肿可行囊肿摘除，而造釉细胞瘤则多采用病区下颌骨截除，骨纤维异常增殖症视病变范围不同又可采取不同的治疗方法），因此对于三种疾病鉴别具有重要临床意义。我们可以从病变的位置、形态、与牙的关系以及病变的密度来考虑其X线的鉴别诊断。（1）位置：造釉细胞瘤好发生在下颌角或智齿附近；含齿囊肿多发生在尖牙或智齿位置；骨纤维异常增殖症可发生在任何部位。（2）形态：三者均可呈多囊或单囊透明区，患部骨骼膨胀。含齿囊肿可呈圆形或卵圆形；造釉细胞瘤的胆囊破坏灶边缘有切迹，也可呈大小不同的多囊状破坏；骨纤维异常增殖症不管呈“单囊”或“多囊”破坏，“囊壁”均不清楚，也不规则。（3）与牙的关系：有的造釉细胞瘤内可有完整牙齿，附近牙根吸收；牙齿倾斜或脱落；含齿囊肿内可有发育不良或发育完全的牙齿；骨纤维异常增殖症与牙无关。（4）密度：含齿囊肿密度低，造釉细胞瘤在密度减低区内可有钙化灶，骨纤维异常增殖症密度有时比较复杂，可以是密度减低，磨玻璃密度或成骨密度，也可以是上述三种密度混合存在。 426、CT对于五官科疾病诊断有何价值？ CT检查对于眼球突出、传导性耳聋、鼻窦及咽喉部肿瘤的诊断有价值。眼球突出原因之一为眶内占位性病变。眶内血管瘤、泪腺肿瘤、神经胶质瘤、转移瘤及炎性假瘤等均可引起一侧眼球突出，这些病变CT扫描可呈高密度肿块。根据肿块部位、增强效果，临床症状和动态变化，可鉴别肿块的性质。眶内血管瘤以增强明显为特点，而泪腺肿瘤常发生在眼眶外上方，转移瘤常有眶外原发恶性肿瘤存在，炎性假瘤经治疗短期可明显缩小或消失。在临床上缺乏特点的眶内肿块，仅根据CT表现鉴别肿瘤性质比较困难。传导性耳聋的常见原因有化脓性中耳炎、耳硬化症及先天发育异常等。由于CT有较高的密度分辨力，薄层扫描可清楚显示中耳听骨链、鼓室及内耳卵圆窗、骨性迷路。这些部位病变均可导致传导性耳聋。这些部位形态和密度异常是病变的表现。鼻窦肿瘤以癌最常见，就医时常有明确的X线表现，根据临床和X线表现可诊断，若确定肿瘤范围，CT可作为普通X线的补充。CT扫描可判断鼻窦的骨壁破坏及肿瘤的外侵。鼻窦恶性肿瘤在CT表现为实性高密度肿块，密度不均匀，增强后肿块不均匀增强。鼻窦囊肿表现囊性肿块，窦腔扩大，窦壁变薄。在咽喉肿瘤中以鼻咽癌、喉癌、鼻咽血管瘤较常见。平扫可见咽喉部软组织增厚及实性肿块，空腔狭窄变形。增强扫描，鼻咽癌、喉癌可增强，鼻咽血管瘤血管丰富增强明显。 427、肾积水常见于哪些原因？尿从肾脏的排出受阻，造成肾内压力增高、肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。在X线上肾积水表现为肾影增大、肾盂肾盏扩大、肾实质变薄、造影剂排出延迟。在工作中仅仅指出肾积水的存在是不够的，还应指出梗阻的部位，找出肾积水的原因。发生在肾盂与输尿管交界处附近的梗阻可见于异常血管压迫、先天性狭窄、结核、结石等。发生在输尿管中部的梗阻可见于结石、结核、下腔静脉后输尿管、肿瘤、游走肾等。发生在输尿管口及其上方的梗阻可见于结石、结核、输尿管囊肿、肿瘤及手术后等。在上述各种原因中，比较常见的是结石、异常血管压迫、游走肾、结核及肿瘤。其主要的X线表现是：（1）结石：在腹部平片上可见不透X线的阴影，在静脉肾盂造影片上可见肾盂、肾盏扩张，造影剂排出障碍。（2）异常血管压迫：在静脉肾盂造影片上输尿管有边缘清楚的线形压迹或孤立的充盈缺损。狭窄部位多在肾盂和输尿管相交处以下0.5~2cm处。（3）游走肾：由于肾的活动超出正常范围，使输尿管屈曲而发生尿液的通过障碍。观察游走肾的方法是在静脉肾盂造影时进行立卧位对比观察。正常时肾盂不低于第3腰椎（卧位），立卧位肾脏活动的范围为0.5~1个椎体。（4）结核：梗阻可发生在肾盂肾盏交界处或输尿管口，此时常有肾结核和膀胱结核表现（肾盏破坏、肾实质内空洞及膀胱腔变小等表现可与肾积水同时存在）。（5）肾肿瘤：可表现为输尿管梗阻、造影剂通过障碍。但有时缺乏典型肿瘤的充盈缺损征象。输尿管囊肿在膀胱造影时可见输尿管口有充盈缺损表现。 428、怎样分析肾内钙化阴影？发现肾内有钙化影后，应首先考虑哪些疾病能引起肾内的钙化。肾内钙化可见于肾结石、肾结核、肾囊肿、肾肿瘤、肾包虫、肾动脉瘤、甲状旁腺功能亢进、海绵肾、肾小管酸中毒等疾病。分析肾内钙化阴影应从以下几个方面入手：（1）钙化的位置：钙化发生在肾盂、肾盏内者多见于结石，而肾结核、肾囊肿、肾包虫、肾肿瘤的钙化多发生在肾实质内。海绵肾的钙化发生在各肾小盏的先端，甲状旁腺机能亢进引起的钙化发生在肾乳头部。（2）钙化的形态：肾结石的钙化多呈圆形、卵圆形或鹿角状，肾结核的钙化为斑点状或云絮状，肾囊肿、肾包虫或肾动脉瘤的钙化为环形或弧线形，而多发的小点状钙化见于甲状旁腺机能亢进、肾小管酸中毒和海绵肾等。（3）钙化发生在一侧还是两侧：甲状旁腺机能亢进、海绵肾、肾小管酸中毒和肾结石的钙化可发生在两侧肾脏，而其他疾病引起的钙化多发生在一侧。（4）钙化的移动性：发生在肾盂或肾盏内的结石可发现位置的移动，而其他疾病引起的肾内钙化无位置的改变。在鉴别肾内钙化的性质时，除必须注意钙化本身的特点之外，还应注意肾影的大小、形状和位置的变化。 429、怎样分析排泄性泌尿系造影时的一侧肾不显影？排泄性泌尿造影对于判断肾功能较有价值。一侧肾脏不显影是某些肾脏疾病常见X线征象，据统计，肾结核时发生一侧肾不显影占21～44.1%，肾肿瘤时一侧肾不显影者占10%，此外如肾结石、多囊肾、肾外伤、肾动脉狭窄等均可使一侧肾脏不显影。但一侧肾不显影时并不都表示肾功能的丧失，如：①由于造影时压迫未达到阻止造影剂流淌的目的；②由于肾盂内炎症刺激使造影剂迅速排出；③由于肾盂积水使造影剂被稀释。这些情况都可使一侧肾脏不显影。先天性一侧肾脏缺如时当然也看不见肾脏显影。我们感到在分析一侧肾不显影的造影片时应特别注意肾影轮廓：①不显影侧看不到肾轮廓可为先天一侧无肾；②不显影侧肾影明显增大多见于肾盂积水；③不显影侧肾影轻度增大多见于肾结核；④不显影侧肾影明显缩小可见于萎缩肾；先天性肾发育不良；⑤不显影侧肾接近正常大小可见于急性外伤等。此外应注意，如果肠道预备不好，容易把显影的肾脏误认为是肠内容物而误认为肾脏不显影，也容易将肠内容物误认为是肾盂积水。 430、腹部平片对于肾癌和肾盂癌的鉴别诊断有何意义？肾肿瘤有良恶之分，但绝大部分为恶性，可见肾肿瘤的早期诊断对于早期治疗有重要意义。X线检查在肾肿瘤的诊断上占重要位置，其中最简便的方法便是腹部平片。在腹部平片上，肾肿瘤可引起肾脏影的以下几种变化：①肾影增大；②肾影形状的异常；③肾轴的改变；④在肾区内见钙化影。由于肿瘤生长部位不同，肿瘤大小不同，在腹部平片上肾肿瘤的表现也不一样，有时甚至看不到异常。如肾盂癌，虽然因它侵犯肾盂最早、临床上早期出现血尿而容易引起人们的重视，但由于肿瘤位于肾的中心部位，往往在肿瘤较小时就诊，因而多不影响肾影形状，在腹部平片上常不引起肾脏形态、轮廓及大小的变化，或仅有轻度肾影增大。而肾实质癌则多发生在肾的某一局部，侵犯肾盂较晚，临床上症状出现也晚，早期常不易发现，当临床症状出现时，肿瘤多半已长得较大，使肾脏局部增大（可发生在肾上极或下极），从而使肾脏变形，并可发生移位或旋转。此时在腹部平片上可见肾轮廓增大变形（肾上极或下极增大），肾轴发生变化，肾脊角增大或缩小。有些肿瘤可出现钙化影，有人统计，肾实质肿瘤发生钙化者占15～30%，而肾盂癌钙化则属罕见。肾肿瘤虽然在腹部平片上有这些征象，对提醒肾肿瘤存在的可能性有很大帮助，但最后确诊尚需做泌尿系造影，或行B型超声或CT检查。 431、如何鉴别肾脏、肾上腺及腹膜后肿瘤？肾脏位于腹膜后，因此肾脏肿瘤有时需与腹膜后肿瘤、肾上腺肿瘤鉴别。近年来，由于B型超声、CT、磁共振及腹部血管造影在临床上的应用，提高了肾脏、肾上腺及腹膜后肿瘤诊断的正确性。但误诊情况仍时有发生。例如，由于扫描范围仅局限于常规的肾脏部位，为扫描到已被肿瘤压迫至盆腔部位的肾脏，从而将腹膜后脂肪瘤误诊为肾脏错构瘤；将较大的肾上腺肿瘤误诊为肾脏肿瘤，等等。在X线上鉴别上述几种肿瘤时，应全面分心肾影的大小、形状、位置、肾盂肾盏变化、血管造影表现等。其中肾影大小、形状及肾轴改变尤为重要。（1）肾脏肿瘤：可表现为肾影普遍性或局限性增大，肾影变形，肾盂肾盏移位或破坏，较大的肾脏肿瘤可伴肾轴移位。（2）肾上腺肿瘤：可表现为肾上腺增大、变形，同时可有肾轴的移位。（3）腹膜后肿瘤：可仅表现为肾脏移位。肾影的大小，形态正常。在肾上极肿瘤于肾上腺肿瘤的鉴别发生困难时，应注意结合临床。肾上极肿瘤以肾癌多见，可伴有血尿；而有功能的肾上腺肿瘤常伴有内分泌症状。 432、CT对于泌尿系占位性病变有何诊断价值？在泌尿系统疾病中CT较常用于肾脏、肾上腺及前列腺疾病诊断。有时用于输尿管及膀胱疾病的诊断。CT对于实质性脏器疾病比空腔脏器疾病诊断有价值。CT主要用于占位性病变的诊断，泌尿系统疾病的CT检查除平扫外，需要增强，从静脉注射60%泛影葡胺50ml后扫描可达到增强效果。肾脏疾病：在肾脏应用CT检查疾病中以肾脏占位性病变常见。最常见的疾病有肾囊肿、肾癌及血管肌肉脂肪瘤。根据占位病变的CT值可鉴别囊性及实性病变。肾囊性病变的CT值为5±5Hu，很少超过15Hu，后天性囊肿随年龄增加发病率增高。良性囊肿出血CT值可达60Hu。多囊肾为先天性疾病，多为两肾发生。成人多囊肾常于肝囊肿并发，囊肿钙化较常见，恶变少见。肾实质性占位性病变中肾癌较多见。平扫表现为密度不均匀实质性肿块，增强后肿瘤不同程度增强，坏死或出血不增强。CT检查对于肾癌侵犯范围（肾周、肾静脉、下腔静脉、局部淋巴结及邻近脏器的侵犯）的判断有价值，对于肾静脉及下腔静脉侵犯的判断敏感性较高。血管肌肉脂肪瘤又称错构瘤，因含有血管肌肉及脂肪成分，平扫为密度不均实性肿块。CT值小于-50Hu为脂肪成分，不同程度增强决定肿瘤的血管成分。结节硬化瘤50～80%并发肾血管肌肉脂肪瘤。肾盂肿瘤有乳头状瘤及肾盂癌。肾平扫在肾盂内呈高密度肿块，增强后可呈不同程度增强。肾上腺占位病变：根据CT值可鉴别囊性、脂肪性及实性占位病变。肾上腺囊性占位病变可见于肾上腺囊肿。少见髓性脂肪瘤为脂肪性占位病变。在肾上腺肿瘤中以实性占位病变常见，发生肾上腺皮质肿瘤有腺瘤、嗜铬细胞瘤为发生在肾上腺髓质肿瘤。一般嗜铬细胞瘤较大，腺瘤较小。在CT上表现结节或肿块，可增强。此外小儿交感神经母细胞瘤较常见，成人可见转移瘤。二者均为实性肿块。前列腺增生或肿瘤：前列腺增生以50岁以上男性多见，以排尿机能障碍为常见临床症状。在CT图像上表现为前列腺增大，可与前列腺结石并存，前列腺增生与正常前列腺鉴别困难。前列腺肿瘤有前列腺癌及前列腺肉瘤，前列腺癌较肉瘤CT扫描密度更不均匀，具有不同程度增强。膀胱肿瘤：一般不用CT检查，若膀胱境检查有困难或为了观察病变范围可作CT检查。CT平扫可见膀胱壁限局性增厚呈结节状或肿块形状，可不同程度增强。 CT在泌尿科诊断的应用不仅用于占位性病变，还可用于先天畸形、炎症性病变、结石及外伤的诊断。 433、妊娠时耻骨联合会发生什么样的变化？据国外统计，女性正常耻骨联合的宽度为4.9±1.1mm，从后到前逐渐增宽。双侧耻骨联合的上缘在同一平面上者为84%，双侧耻骨联合的下缘在同一平面上者为95%。耻骨联合的骨皮质平滑规则者占93%，边缘可呈平行、对称性凹陷或“S”字形。在妊娠时耻骨联合可发生变化，此种改变在妊娠第26～28周时既已发生，以后比较稳定，直到分娩。分娩后则又恢复正常。在不到25岁的妇女，这种变化尤为明显，其表现为耻骨联合间隙增宽，耻骨联合间出现含气小空，关节面模糊，耻骨支出现边缘稀疏带。年龄较大的妇女可只表现为耻骨联合增宽或无变化。在工作中应注意不要把妊娠时发生的耻骨联合的生理改变误认为外伤、代谢疾病、炎症、肿瘤等疾病引起的病变。 434、为什么有时在孕妇的腹部平片上看不到胎儿骨骼影？孕妇妊娠3个月时，胎儿的头颅、面骨、胸廓、脊椎、骨盆及四肢等大部分骨骼已出现化骨点，但化骨点很小且密度低，此时照片不易显示骨骼阴影。胎儿发育到5个月左右在腹部平片上方可看出骨骼影像。因而在妊娠3个月以前靠X线照片观察胎儿骨骼情况有一定困难。在妊娠6～7个月的时候，有时临床怀疑胎儿畸形，要求照腹部平片。此时，只要有胎儿存在（葡萄胎时，因不存在胎儿，在X线上看不到胎儿影），而且投照条件位置均合乎标准，一般胎儿能在X线片上显示出来。但在个别情况下，虽然有胎儿存在，而且投照条件、位置都合乎标准，在X线片上却看不到胎儿骨骼。这是为什么呢？胎动发生在妊娠18个星期之后，妊娠后期还有比较明显子宫收缩。照相时如果发生胎动，就会引起“自家体层摄影”的作用，加上羊水较多造成的对比不良，胎儿骨骼影可以不显示。我们曾遇到这样的事实，有一孕妇第一次拍片怀疑无脑儿，第二次照片却见不到胎儿骨骼影，后证实为正常胎儿。另一孕妇第一次拍片怀疑双胎连体畸形，第二次拍片见不到胎儿骨骼影，最后证实为双胎连体畸形。事实提示我们，妊娠6～7个月以后照片看不到胎儿骨骼影并不一定没有胎儿，只有密切联系临床，必要时重复照片才不至于误诊。 435、胎儿异常在腹部平片上有哪些表现？腹部平片对于胎儿异常的检查具有重要诊断价值。依赖胎儿骨骼的影像，可显示胎儿的数目、位置和有无畸形等。早孕期间，胎儿影像不能显示，且因X线对胎儿有一定影响，不宜应用X线检查。一般胎儿在5个月左右后骨骼可以显影，根据临床需要可作腹部平片检查。在观察腹部平片时，除注意胎儿的数目、位置外，还应注意胎儿的头颅、脊柱和四肢有无异常。X线检查对胎儿畸形、死胎和腹腔妊娠的检查均有一定帮助，其表现如下。 1、常见的胎儿畸形：（1）无脑儿：临床多有羊水过多、胎位不清。X线表现为：①看不到圆形胎儿头颅骨骼，即颅顶骨缺如，仅见颅底骨和面骨，在头端呈一堆致密的骨质，称为骨堆积征；②常合并脊柱裂。（2）脑积水：轻度脑积水仅依靠X线诊断有一定困难，必须密切结合临床情况具体分析。X线表现为：①头身、头面不成比例，即头大躯干小；②胎头扩大，头颅特大者，达身体体积一半以上；③颅板薄，呈线样征，重者可颅板