X线诊断问答1

分析蝶鞍的X线影像时应注重哪些问题？

（1）寻觅蝶鞍：乳突小房气化范围大，影响察看蝶鞍时，应留意先找到斜坡，此时斜坡对于查看蝶鞍可起“指点”作用，借此可找到蝶鞍轮廓。

（2）蝶鞍大小：正常成人蝶鞍的前后径为7～16mm，平均约为11.7mm，深径为7～14mm，平均约9.5mm。可见，正常人的蝶鞍大小有一个范围。肿瘤到了一定大小才可引起蝶鞍大小和外形的变化。临床症状往往早于X线表现，有时临床症状已相称明显，X线上可仍无改变。在作诊断时不可机械地使用正常平均值，更不可以因X线检查阴性而否定垂体瘤地诊断。微小垂体瘤时，蝶鞍可正常。此外，分析蝶鞍是否增大应以平片为基础。在体层摄影片上，蝶鞍可比平片大得多，不要误认为是蝶鞍增大。

（3）蝶鞍底：分析蝶鞍骨质时，要注意鞍底骨质白线是否连续，是否清晰。普通来说鞍底可呈1mm左右清楚白线，白线不清晰可能由骨质疏松萎缩所致，不连续可表达损害。我们认为，在蝶鞍标准侧位片上，双底现象是有病理意义的。如两底的形态很不一致，意义就更大。但体位不标准时则不能肯其临床意义。

（4）蝶鞍背：正常蝶鞍鞍背的变异很大，蝶窦气化良好时鞍背也可能很薄。因此在鉴别鞍背是否正常时应注意蝶鞍的大小、鞍背与斜坡的角度变化以及蝶窦气化情况等。

（5）蝶鞍内钙化：多见于垂体瘤钙化和虹吸动脉钙化。垂体瘤的钙化呈斑点状，虹吸动脉钙化呈条状。但应注意不要把骨嵴和其他部位钙化投影于蝶鞍内误认为是蝶鞍内钙化。

402、哪些原因可以引起蝶鞍增大？

引起蝶鞍增大常见的原因有垂体瘤、颅咽管瘤、颅内压增高、空泡蝶鞍、后组筛窦粘液囊肿、颈内动脉海绵窦段迂曲等。那么在X线上怎样鉴别这些变化呢？

（1）鞍内肿瘤：垂体瘤是常见的鞍内肿瘤，颅咽管瘤、胆脂瘤等也可以位于鞍内。肿瘤的压迫可使蝶鞍增大，鞍底骨质吸收或呈双边，鞍背与枕骨斜坡成角，前床突移位或其下方骨质受侵蚀等。当发现上述表现时，若无颅内压增高，则98%为鞍内肿瘤；若临床上有双颞侧偏盲、垂体腺功能低下或亢进的症状，则可诊断为垂体瘤。假如除有以上X线征象外，如还合并有鞍上或鞍内钙化，临床上又有垂体性侏儒，则常为颅咽管瘤。

（2）颅压增高：在成人中蝶鞍变化是颅内压增高的常见征象。据北京宣武医院统计，颅内压增高患者中约71～90%有蝶鞍变化，其中以骨质吸收为主，扩大变形较少见。吴恩惠氏统计了214例颅内压增高的病例，约20%的患者有蝶鞍增大。蝶鞍之增大以前后径明显，深径次之。假设既有蝶鞍增大，又有脑回压迹增多、增深，则颅内压增高之可能性较大。如以上两个X线征象显现在小儿，同时又有颅缝增宽，亦应考虑颅内压增高之可能。应当怎样解说颅压增高引起的蝶鞍变化呢？众所周知，任何原因产生的脑脊液循环通路障碍，均可引起脑脊液在脑室内和蜘蛛膜下腔内积液。有人认为第3脑室前部扩大，鞍内蜘蛛膜下腔扩大是导致蝶鞍改变的两个主要因素。鞍背上部破坏因第3脑室前部扩大所致，鞍内蜘蛛膜下腔扩大可引起蝶鞍扩大，鞍底骨皮质破坏。

（3）空泡蝶鞍：空泡蝶鞍近年来报导逐渐增多。1974年有人统计了323例空泡蝶鞍，多数人认为空泡蝶鞍系因鞍隔不完整或缺损时，鞍上的蛛网膜进入鞍内，以后蛛网膜下腔逐渐扩大，压迫垂体先组织使其变扁铁于鞍底，并致使蝶鞍扩大、变形或骨质吸收。也有人认为鞍内肿瘤经放疗或手术后，由于垂体供血不足，也可以引起空泡蝶鞍。空泡蝶鞍的增大以深径明显，呈球形，前后床突变直，若行气脑造影，可见鞍内有气体充盈，此点可区别于因其他原因引起之蝶鞍增大。

（4）后组筛窦粘液囊肿：后组筛窦粘液囊肿时，随着囊肿的增大，破坏了筛骨迷途及筛骨纸板，进而向后伸入蝶鞍，使其增大，前壁骨质破坏，极易误诊为鞍内肿瘤。此时如果我们注意筛窦的变化，如筛窦气泡间隔及筛骨纸板破坏消失，再结合临床症状有助诊断。行筛窦穿刺则可确诊。
403、X线平片检查对眩晕患者有何作用？

眩晕可分耳性眩晕（中耳炎、前庭炎、内耳炎、美尼尔氏病）、中枢性眩晕（神经系循环障碍、桥脑小脑角肿瘤或炎症、癫痫、外伤等）及其他原因所致的眩晕（贫血、低血压等）。

X线检查常用于耳性眩晕和中枢性眩晕的鉴别诊断。鉴别听神经瘤等疾病时，常用的投照办法是枕位（汤氏位）和内耳道经眶位，有时以内耳道正位体层摄影补充观察。鉴别中枢性眩晕有时照颈椎正、侧、斜位片，为观察有无颈肋和横突过长，可照颈胸段正位片。这些检查的挑选应以临床检查为基础。

美尼尔氏病：占耳性眩晕75%，有人认为本病是由于内淋巴积水，膜性迷路向外膨胀，引起听力障碍和眩晕。神经性耳聋、发作性眩晕及耳鸣是三个主要症状，一般X线检查无异常表现。

桥脑小脑角肿瘤：这个部位肿瘤多为神经纤维瘤。听力障碍、末梢性神经麻痹及同侧角膜反射消失是三个主要症状，在汤氏位，经眶位上可见内耳道扩大和骨质变化。

颈椎病：由于颈椎骨质增生，颈部过度舒展、屈曲或回转时，椎动脉受压发生循环障碍，此时可产生眩晕。

前斜角肌及四周组织肥大、颈椎横突过长或颈肋也可以在头回转时压迫椎动脉而产生眩晕。

临床各科因患者眩晕而要求进行X线检查往往出于不同的目的，五官科和神经外科多用于除外听神经瘤，胸外、普外用于除外胸腔上口骨发育异常，而神经内科有时又以观察颈椎有无骨质增生为目的，X线医生应了解这些情况，有目的地书写X线诊断报告。

404、如何判定内耳道增宽的临床意义？

内耳道增宽、骨质破坏是听神经瘤的常见X线征象。有人测量了汤氏位上内耳道的宽度，左侧宽3～10mm，平均5.8mm；右侧宽3～10mm，平均宽5.7mm。有人还认为两侧内耳道相差2mm以上方有诊断意义。值得重视的是两侧内耳道宽度相差2mm以上时，也可无诊断意义，有人把两侧内耳道宽度相差2mm以上，增宽的内耳道内无听神经瘤者称为“空旷内耳道增宽”。如何判断内耳道增宽有无临床意义呢？我们认为应注意以下两点：①应该把内耳道的宽度和形态结合起来，内耳道口限局性变形对于诊断较有价值；②应该把X线表现和耳鸣和进行性耳聋等症状结合起来。

在观察内耳道是否增宽时要注意：①照片位置是否端正；②应两侧对照观察；③必要时应把汤氏位和经眶位上的X线表现进行对比。

405、因脑血管病而发生偏瘫的患者其四肢软组织内会发生异常骨化吗？

在因脑出血、脑软化及脑血栓而偏瘫的病例中，有时在麻痹肢体软组织内可发生异常骨化，它好发生在髋关节、膝关节及肘关节肌肉附着处。麻痹时间越长，年龄越大，肢体瘫痪程度越严峻，异常骨化的发生率越高。此种病人的血钙和血磷检查正常。从肢体麻痹到骨化形成时间约一年左右。在临床上有局部肿胀、硬结、运动时疼痛等表现。在X线上若发生软组织内骨化时应禁止强力按摩和暴力运动。关于这种现象发生的原因目前尚不清晰。

据文献统计，在因脑血管疾病偏瘫尚不满一年者中，麻痹肢体发生异常骨化者占24.6%；在不满两年者中占25.3%；在不满三年者中占39.4%。在年龄尚不足40岁的因脑血管疾病偏瘫者中，麻痹肢体发生异常骨化者占10％；年龄不足50岁者占23.1%；不足60岁者占28.2%；不足70岁者占39.4％。在因脑血管疾病偏瘫，但尚能步行者中，麻痹肢体发生异常骨化者占25.3%；在尚能坐者中占27.9%；在已不能变化体位者中占30.6%。

406、如何在脑室（或气脑）造影片上分析后颅窝占位病变？

充分显示第三脑室后部、导水管、第四脑室是显示后颅窝占位病变的条件，而把握后颅窝的解剖是分析后颅窝占位病变的基础。后颅窝占位的定位诊断应主要以脑室系统不同解剖部位的大小和形态变化为根据。

在诊断后颅窝病变时也要注意一些脑池改变。胼胝体池、三脑室上池、部分环池、四叠体池扩大为高压性脑积水征，小脑溪移位见于后颅窝一侧肿瘤，桥脑小脑角池向上移位见于桥小脑肿瘤，大池受压见于扁桃下疝等。

表27 后颅窝占位病变的脑室（或气脑）造影所见分析图解

┌1、中脑肿瘤（向前上生长时三脑室底部异常）

三脑室底部位置大小、┌→│2、小脑幕切迹肿瘤（导水管及三脑室改变）

形态异常 →│ └3、小脑幕肿瘤（三脑室扩大上移、颞角、三脑区枕角狭窄上移）

└→小脑幕切

导水管位置、大小 ┌→ 迹肿瘤

形态异常 →│→上蚓部肿瘤（导水管下段前移变窄，无侧移）

└→┌1、小脑半球肿瘤（导水管、四脑室前移，侧移不显著）

第四脑室位置大小、 ┌→ └2、桥脑小脑角肿瘤（导水管、四脑室向后上、健侧移位）

形态异常 → └ →┌1、第四脑室内肿瘤（不充盈、扩大及充盈缺损）

└2、下蚓部肿瘤（向上移位、下缘变平）

407、虹吸动脉的位置改变在颅内病变定位诊断中有何价值？

颈内动脉的颅内一般可分为五个部分，在侧位片上由“三竖两横”构成，“三竖”即C1、C3、C5，“两横”为C2、C4，有人将此段血管在鞍旁形成“V”或“U”形称为颈内动脉虹吸弯。

C1：此段达脑表面，额叶及中央区肿瘤可使C1～C2向下移位，C1向前受压移位表明病变多在顶叶深部或颞叶前部。

C2～C4：位于蝶鞍平面，故鞍部及蝶窦肿瘤可使其形态位置发生改变，鞍旁肿瘤使虹吸弯张开，蝶鞍肿瘤使虹吸部上移。

C5：为颈内动脉自破裂孔入颅后前上行的一段，向前移位多为三叉神经节肿物或桥脑小脑角肿物向幕上发展。

有C1改变时常有大脑前动脉或大脑中动脉分支改变，而C5发生改变不多见，因此对C2～C4的观察是比较重要的，可是因为C2～C4正常变异较多，应该注意鉴别正常与异常，此时要重视平片上蝶鞍和蝶窦变化，并应参考临床症状。

408、分析颅脑损坏的脑血管造影片上需要注意什么问题？

（1）前后位片对于血肿诊断的价值较大，但投照位置不正可导致误诊。

（2）注意颅骨有无骨折，硬膜外血肿合并骨折者占80～90%。

（3）对造影表现的分析：①造影表现正常者仍可为后颅凹硬膜外血肿及薄层硬膜外血肿；②大脑前动脉向一侧移位时，可以为一侧血肿引起，也可以是两侧血肿或脑水肿；③X线上发现一个血肿后应注意勿漏掉多发血肿；④造影剂停滞在颈内动脉可因急性颅压增高所致；⑤颅内前半部的血肿较后半部的血肿轻易被发现；⑥硬膜外血肿的临床症状一般较硬膜下血肿为轻，有时可见脑膜中动脉分支移位或造影剂外溢。

409、CT检查对于颅脑疾病诊断有何价值？

在颅脑疾病中以脑出血、脑梗塞、外伤及脑肿瘤比较常见，CT检查对于这些疾病诊断有较大价值。有CT设备单位，诊断这些疾病用CT检查代替了脑血管造影检查。但脑动脉瘤及血管畸形，CT检查需与数字减影（或血管造影）结合。

颅脑疾病病灶的CT表现可分低密度灶、高密度灶及等密度灶。较脑组织密度低者为低密度灶，高于脑组织密度的病灶为高密度灶，与脑组织密度相等的病灶为等密度灶。低密度灶可见于脑梗塞、脑肿瘤等疾病。高密度灶可见于脑出血、脑外伤等疾病。等密度灶可见于脑血肿等疾病。脑肿瘤可为混合密度病灶，一般来说脑梗塞、脑出血及脑外伤不需要增强（从静脉注入造影剂），而脑肿瘤、脑脓疡及结核性脑膜炎需要增强。此外CT检查对于脑囊虫的诊断也很有价值。

颅脑疾病的平片诊断有较大的难度，对于颅内疾病的诊断，过去有赖于血管造影或气脑、脑室造影、自CT设备应用于临床以来，CT检查不仅便利，而且把颅脑病变定位、定性诊断提高了一步。

410、眼内异物患者是否需要进行CT检查？

眼内异物的定位方法很多，以X线定位法应用最为普遍。作者采纳巴尔金氏异物定位法，方法简便，定位也比较准确。但巴尔金氏X线定位法还存在一些缺点。首先是不易显示非金属异物或过小的金属异物。有时正位片上显示而侧位片显示不清，其原因可能与异物太小、异物与颅骨影重叠有关。对于眼内外的多发异物，在X线片上常无法确定各个异物的空间位置。此外，不同患者的眼球大小存在着个体差异，而X线定位法却以眼球的平均大小为标准进行测量，以致定位的精确度不够（根据我们的材料，精确度为65.4%）。一些眼部严重创伤、有急性炎症的患者，常难以承受保持定位器紧贴眼球。
与一般X线定位法比较，CT具有一些格外的长处。CT的密度辨别力很高，能清楚显示眼内金属异物及普通X线检查所不能显示的非金属异物；CT能清楚显示眼部的横断面解剖结构，可以正确判断异物的位置（球内、球壁、球后、眶内或眶壁），并提供正确的定位数据；CT采取分层显示病灶的方法，可以分别显示多个异物，以及由于周围高密度组织掩盖X线检查所不能显示的异物（根据我们的材料，CT对异物的发现率为100%，定位正确率为96.2%）；CT检查时，患者不必带定位器，易为病人接受。由此可见，尽管CT检查费用约为普通X线检查的40倍，但可作为X线异物定位的一种重要补充方法。

411、乳突无含气小房可以诊断慢性乳突炎吗？

乳突无含气小房可以诊断慢性乳突炎吗？为了说清这个问题，首先应了解正常人乳突的解剖形态。正常人的乳突可分为三型，即①气化型：含气小房大、分布广；②硬化型：乳突骨质密度高，见不到含气小房；③板障型：乳突影像似板障。婴儿期的乳突看不见含气小房。有人指出，乳突窦的形成及其周围小房的气化是在1～5岁进行的，5岁以后才形成周边部的含气小房。可见，硬化型、板障型乳突及婴儿期的乳突均看不见含气小房。那种在乳突中看不见含气小房就诊断慢性乳突炎的看法是不全面的。

如何鉴别无含气小房的正常乳突和病变乳突呢？

（1）两侧对比：大部分人两侧乳突类型是相同的，两侧乳突类型不同者仅占12～25%。因此用两侧对比的方法进行鉴别诊断是可行的。但因仍有部分人两侧乳突的类型不同，两侧对比也不能完全解决问题。

（2）结合临床情况：了解临床上是否有慢性中耳炎的表现对鉴别诊断也有帮助。

412、观察乳突窦胆脂瘤时，梅（Mayer）氏位与许（Schiller）氏位比较哪一个位置更好些？

一般说来，2cm以上的乳突窦部胆脂瘤的诊断并不困难，无论从梅氏位或许氏位均可确诊。但1～1.5cm的胆脂瘤的诊断则不那么轻易。此时会提出一个问题，观察乳突窦胆脂瘤时，梅氏位与许氏位比较哪一个位置更好些呢？我们认为，在观察较小的胆脂瘤时，虽然许氏位失真度较小，但由于乳突窦与骨性迷路重叠，常使骨质破坏的情况显示不佳。梅氏位的优点在于乳突窦不与骨性迷路重叠，乳突窦的轮廓显示得比较清楚，但其失真程度较大，尤其是对乳突窦前内至后外的径线的歪曲更为严重。可见这两种位置各有其优缺点。但相比之下，梅氏位对观察乳突窦是否存在胆脂瘤更有用处。根据我们的经验，在梅氏位上观察乳突窦前后径线（短径）大于1cm者，可能乳突窦有破坏，对乳突窦胆脂瘤的诊断很有价值。当然，许氏位的作用也是不能忽视的，此位置可观察乳突窦部胆脂瘤破坏的范围。许氏位观察上鼓室、窦入口、天盖及乙状窦的破坏有帮助。最好两个位置互相结合，互相补充，这样不仅可提高诊断的准确率，还能发现乳突窦破坏的范围。

还应指出，无论两种位置中的哪一种，投照位置标准、照片良好的对比度和清晰度都是很重要的。在技术条件差的照片上，经常不能准确划出乳突窦的范围，甚至将其他结构误认为是乳突窦，结果造成误诊。

413、颈部侧位片对耳鼻喉科疾病的诊断有何价值？

普通颈部侧位片对于观察较大的咽部肿瘤、喉癌、上段气管肿瘤、咽后壁脓肿和茎突过长症等均有帮助。因食管、气管异物就诊者有时也可照颈部侧位像。照片大小和中心视病变部位而定。一般前方要包括气道前一部分软组织，后方要包括椎体；若病变在鼻咽部及口咽部，上部气道应多包括些；若为喉部病变，则应以喉室为中心；上部气管病变应尽量包括颈段气管。

咽部及其四周的占位性病变：在良性肿瘤中以鼻咽部血管瘤较常见，在恶性肿瘤中以鼻咽癌较常见，病理上多为淋巴上皮癌。舌根、咽后壁、梨状窝可发生鳞癌。在X线上表现为口咽、鼻咽气道狭窄或梗阻，并可见软组织肿块。咽后壁正常厚度约为3mm，咽后壁脓肿表现为咽后壁软组织增厚。
喉部及其附近占位病变：喉室声门区较小的肿瘤往往不能显示，若为声门上或声门下较大的肿瘤在X线上可显示软组织肿块，会厌溪、梨状窝失去正常形态，气管狭窄或移位。

气管内肿物：可表现位浸润性锥形或环形狭窄，也可表现为气管内软组织阴影。

不少咽喉疾病的X线检查是以颈部侧位片作为“基础照片”，而投照技术合乎特定的要求与认识这些器官的X线解剖是分析上述X线征象的前提。