胸部CT诊断

 

CT对于胸部病变的诊断不如对中枢神经系统和腹部器官那样具有突出的效果。因为胸部存在良好的自然对比，传统X线检查即可解决多数胸部疾病的诊断，故CT常用作某些疑难问题的补充检查。CT对纵隔疾病的诊断、肺内微小病灶的发现以及胸内淋巴结增大的诊断具有特别价值。随着机器性能的提高，近年来开展的高分辨力CT对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断更具突出效果。

CT较普通X线检查能提供更多的诊断信息，其原因在于：①CT具有较高的密度分辨力，其密度分辩能力较普通X线片几乎大10倍，并能根据病变区的CT值提供病变区内是否有空气、脂肪、液体及钙化，从而确定病变是实体性、囊性还是脂肪性，其中是否有微小钙化、脂肪沉着、坏死及出血等改变；②CT可提供无前后重迭的横断面解剖图像，对显示病变的形态、部位、来源、比邻关系以及发展情况较好。

（一）检查方法

1．体位、呼吸 胸部CT检查常取仰卧位，两臂自然弯曲置于头两侧。扫描时患者于深吸气未停止呼吸。扫描前应对患者讲解并进行屏气练习以取得良好的配合。

2．扫描范围、层厚及层间隔的选择 扫描前患者应有常规正侧位胸片，根据胸片所见在定位像上做出扫描计划。多数胸部扫描采用10mm层厚，间隔10mm。如病灶过小或为寻找隐性病灶，可作大范围连续扫描。为此，螺旋扫描可提供较大方便。对肺门部或肺内较小病变可采用5mm层厚或更薄层厚扫描。对胸片上显示病变范围清晰者，为减少患者接受的射线量和节约时间，也可仅作局部扫描。

3．扫描时间 扫描时间应视患者情况而定，如患者呼吸困难，应尽量采用短时间扫描。新型CT机其常规扫描时间可缩短至1秒或更短，一般可采用2～4秒的扫描时间。

4．造影增强 由于胸部有良好的自然对比，一般不需造影增强，但当需要观察病变与血管的关系，鉴别是血管断面还是增大的淋巴结，或疑为血管畸形时，可采用一次大剂量造影剂团注法增强，能取得较好的增强效果。

（二）正常CT表现

由于构成胸部的组织复杂，包括低密度的含气肺组织、脂肪组织，中等密度的肌肉组织及高密度的骨组织。因而其CT值范围宽阔。在CT图像上胸壁、肺组织及纵隔有较大的密度差别。在一幅图像上不可能清楚显示肺野又同时清楚显示纵隔内结构。因此在观察胸部CT时至少需要采用两种不同的窗宽和窗位。以便分别观察肺野与纵隔。一种是肺窗，其窗位为-400～-700Hu，窗宽为1000～1500Hu，适于观察肺实质。另一种是纵隔窗，其窗位为30～60Hu，窗宽为300～500Hu，适于观察纵隔内的结构。胸部CT图像是胸部不同平面的横断面图像，因此，必需在认识胸部冠状面及尖状面的解剖基础上把握不同平面的横断面解剖。

为说明纵隔的主要CT解剖，选择6个基本的纵隔平面，以说明其主要结构的关系。多数成年人纵隔内均含较多的脂肪，在脂肪组织的对比下可清楚显示各结构的轮廓（图3-1-33）。增强扫描能把纵隔内大血管显示得更加清楚。

纵隔胸腔入口平面；该平面相称胸骨切迹水平，包括两肺尖及上纵隔。气管居中线在胸椎前方，气管与胸椎间略偏左为食管断面，通常可见8条大的纵隔血管断面，气管两旁偏前可见双侧颈总动脉，颈总动脉外前方为两侧头臂静脉，颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉。右侧锁骨下动脉后方可见肋间最上静脉，左侧锁骨下动脉之前方可见椎动脉。

胸骨柄平面：该平面相当主动脉弓上水平。气管前方较粗的血管断面为无名动脉，气管左侧为左颈总动脉，其外后方为左锁骨下动脉。无名动脉与左颈总动脉之前外方分别为右及左侧头臂静脉。右头臂静脉呈圆形断面，左头臂静脉可呈水平走行于无名动脉前方。

主动脉弓平面：主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方走行。气管之右前方，主动脉之右侧为上腔静脉。气管左后方，主动脉弓右侧为食管。
主动脉窗平面：升主动脉在气管的右前方，其右侧为上腔静脉。气管的左后方为降主动脉。奇静脉弓自椎体前方向右绕气管右侧壁向前走行汇入上腔静脉。气管左侧为主动脉窗内的脂肪组织，正常时其中可见几个小淋巴结。

气管分叉平面：在此平面可见隆突与左、右主支气管。肺动脉干位于左主支气管的左前方，两侧肺动脉呈人字形分叉，左肺动脉向左后方斜行位于左主支气管的前外侧。右侧肺动脉向右后方走行，介于升主动脉与右主支气管之间。右主支气管后方为奇静脉食管隐窝。

左心房平面：在此平面可见脊椎左前方为降主动脉，降主动脉前方为左心房。左心房前方为主动脉根部，其右侧为右心房，其左前方为右心室及流出道。

为观察肺野及肺门需采用肺窗。两肺野内可以看到由中央向外围走行的肺血管分支，由粗渐细，上下走行或斜行的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影。两肺下野后部肺血管纹理较粗，为正常表现，系因患者仰卧位扫描时肺血的坠积效应所引起，勿误认为异常。在CT上辩认支气管肺段需根据肺段支气管、叶间裂以及动脉的分布来判定。当叶间裂出现在相应平面时，可表现为纤细的线状影。由于叶间胸膜两侧血管较少，CT上叶间裂也可表现为少血管带。

A.胸腔入口平面：T气管，CA颈总动脉，IJV颈内静脉，SA锁骨下动脉，HIM最上肋间静脉，VA椎动脉，E食管，SV锁骨下静脉

B.胸骨柄平面：B.头臂静脉I无名动脉C颈总动脉S锁骨下动脉T气管，

C.主动脉弓平面：ARCH主动脉弓，S上腔静脉，T气管，e食管，St胸骨

D.主动脉窗平面：AAo升主动脉DAo降主动脉SVC上腔静脉LN钙化淋巴结

E.气管分叉平面：MPa主肺动脉RPa右肺动脉LPa左肺动脉LPv左肺静脉

F.左心房平面：LA左心房，Rv右心室，RA右心房，LIPv左下肺静脉

为显示肺门区支气管的关系，选择五个基本的肺门平面说明其主要结构（图3-1-34）。

A.气管分叉平面

B.右上支气管平面

C.中间支气管平面

D.中叶支气管口平面

E.心室平面

图3-1-34 正常肺门及肺段支气管CT表现

rul右上叶气管

ant前段支气管post后段支气管ap.尖后段支气管BI中间支气管lul左上叶支气管S背段支气管rml右中叶支气管rll右下叶支气管lll左下叶支气管sl左背段支气管ling舌下叶支气管lb外基底段支气管pb后基底段支气管mb内基底段支气管lbl左外基底支气管pbl左后基底段支气管

气管分叉平面：在此平面可见气管分为两侧主支气管。右侧肺门上部在右主支气管外侧可见右上叶尖段支气管的断面，其内侧为伴行的尖段动脉，其外后方为后段静脉。左肺门上部可见两个较细的支气管断面，前方者为尖后段的尖支亚段支气管，后方者为后支亚段支气管。尖支内侧有尖支动脉伴行，外侧为尖支静脉。后支的后内方为后支动脉，外侧为后支静脉。

右上叶支气管平面：右肺门可见右主支气管、右上叶支气管及其分出的前、后段支气管。介于前、后段支气管间的血管断面为右上肺静脉。右上叶支气管前方为右肺动脉。左肺门可见尖后段支气管的断面，其前方为肺动脉分支，其后内方为左肺动脉。

中间支气管平面：右肺门可见较粗的支气管断面为中间支气管，其前方为右肺动脉，肺动脉之前外方为肺静脉。左肺门可见左主支气管及左上叶支气管，其前方为肺静脉，后方为左肺动脉。

中叶支气管口平面：在此平面常可见中叶支气管与下叶支气管在同一平面，两支气管分叉处外侧壁呈三角形尖突，称为中叶嵴。与中叶支气管口相对可见自下叶支气管向后分出的背段支气管。中叶支气管前内方为右上肺静脉，中叶嵴外侧为粗大的右下肺动脉。左肺门可见向前走行的舌叶支气管及左下叶支气管起始部的断面，并可见自下叶支气管后壁开口向后走行的左下叶背段支气管。舌叶支气管的前内方为肺静脉，外后方为左下肺动脉。

心室平面：为肺门下部，在两侧可见形态相似的下肺静脉，在下肺静脉外侧可见2～3个较细的基底段支气管的断面。伴随支气管的血管断面为肺段动脉。

（三）纵隔病变

胸部CT检查重要的价值在于对纵隔病变的诊断。对于确定纵隔增宽的原因、纵隔病变的范围、病变与邻近器官的关系、有无增大的淋巴结以及通过造影增强观察有无大血管畸形等方面有非凡的作用。此外对观察肋膈角、脊椎旁区及胸腔入口处的病变也有较好的作用。

1．纵隔实体性肿物

（1）胸腺瘤：CT表现为圆形或卵圆形，光滑或分叶状肿块，多在前纵隔心与大血管交界处或直接位于升主动脉前方（图3-1-35）。肿瘤边缘或内部可有点状钙化。CT值为15～50Hu，当有胸腺囊肿时，其CT值可近似于水。有时肿瘤包膜可与心包及胸膜融合而无脂肪层间隔，不应视为肿瘤侵及心包。如肿瘤整个边缘不清，特殊在胸膜边缘处模糊应视为恶性表现。有时肿瘤侵及上腔静脉，可借血管内造影增强而发现。

图3-1-35 纵隔畸胎瘤（增强扫描）

升主动脉右前方圆形混杂密度肿块，

其内含低密度脂肪及高密度骨组织

（2）胸内甲状腺肿 由于甲状腺组织含碘，故胸内甲状腺肿密度较其四周的纵隔组织及胸壁肌肉高，CT值可在100Hu以上。造影增强后CT值可持续增高达数分钟。增强可以是均匀或不均匀的。甲状腺肿内可有钙化灶。多数位于前纵隔将头臂血管向后外推移。有时肿瘤可向下延伸达隆突水平。

（3）恶性淋巴瘤 主要侵犯纵隔淋巴结使之增大，也可侵及胸膜及肺部。CT检查时增大的淋巴结呈结节状无结构的软组织块影。多在气管旁，脊椎旁，腔静脉周围，主动脉前以及胸骨后淋巴群。肿瘤在纵隔内浸润可形成边界结构不清的软组织肿块。肿瘤内一般无钙化，但慢性类型经放疗后可发生钙化。巨大肿瘤可使气管、支气管和血管移位。肿瘤密度略低于软组织，因为肿瘤血运不丰富故增强不明显。

（4）神经原性肿瘤：CT检查时多数为位于椎旁的圆形或类圆形肿块，生长于椎间孔及椎管内者，可致椎间孔及椎管扩大。恶性者可致邻近部骨破坏，良性者可致椎体压迫性骨吸收。钙化主要发生于神经母细胞瘤与节细胞神经瘤。临床如有高血压危象的症状则应考虑到嗜铬细胞瘤。

2．纵隔囊性肿物

（1）支气管囊肿：由于支气管囊肿内常含有粘稠的棕色分泌物，故其CT值常高于水，可达30～50Hu。必要时可行增强扫描以与实体性血管丰富的病变区别。

（2）胸膜心包囊肿：多位于右前心膈角，也可见于左侧肺门区及前纵隔。一般直径3～8cm，偶可超过13cm。CT显示为薄壁囊肿。CT值为-5～25Hu。

3．纵隔脂肪性肿物

（1）脂肪瘤：常发于前纵隔，少见。多在纵隔一侧，一般不发生邻近器官转移。CT可见密度均匀的肿物，CT值为-80～-100Hu，假如发生在后纵隔，CT值略高且密度不均，并压迫邻近组织应考虑为脂肪肉瘤。

（2）皮样囊肿畸胎瘤；皮样囊肿多位于前纵隔大血管根部，很少发生于后纵隔。肿瘤呈囊性，边缘光滑，圆形者多为良性。分叶状实体性者多为恶性。二者均可发生壳样钙化。畸胎瘤中可有牙和骨骼。肿瘤的CT值取决于肿瘤的组织成分，畸胎瘤可含脂肪成分，其CT值为负值，但不似纯脂肪的CT值那样低（图3-1-35）。皮样囊肿常含有皮脂物质而使其CT值为负值，肿瘤囊性部分的CT值近于水。

（四）纵隔淋巴结增大

CT对发现纵隔淋巴结增大的敏感性较高，增大的淋巴结可以是结核性、非特异性炎症、肉芽肿及肿瘤转移，CT对鉴别增大淋巴结的性质有一定限制。常需增强扫描以与纵隔内血管断面区别。扫描范围可自肺尖至隆突下1cm，层厚10cm，间隔15～20mm。

正常时纵隔内有很多淋巴结。直径为0.3～0.6cm，多数分布在纵隔的上中部，通常以其邻近的器官或血管命名。位于前纵隔的有胸骨后淋巴群和血管前淋巴群（包括升主动脉周围、腔静脉周围、头臂动脉干、无名静脉、锁骨下动脉及颈静脉淋巴结）。位于中纵隔的有气管旁、气管支气管、支气管肺、隆突、肺静脉及动脉导管淋巴群。位于后纵隔的有食管旁、降主动脉旁及肋间淋巴群。

淋巴结增大的CT表现可以是单个增大超过15mm的软组织密度肿块，也可为多个淋巴结增大融成一团界限不清的软组织肿块。增大的淋巴结也可将血管或支气管包绕。结核及尘肺时增大的淋巴结内可发生钙化，转移癌很少发生钙化。纵隔淋巴结增大最常见的原因是肺癌转移，晚期肺癌80%以上发生纵隔转移，最易累及气管支气管、支气管肺、气管旁以及隆突下淋巴群。乳腺癌转移多累及胸骨后淋巴群。此外胸外肿瘤也可发生纵隔转移，消化道及肾肿瘤多转移至后纵隔淋巴群。

（五）肺内结节性病变 CT对肺内结节性病变的诊断作用如下：

1．普通胸片未能发现或不能肯定的结节性病变，CT具有特殊的效果。通常直径小于6mm的病变在普通胸片或体层片上不易显示，而CT所提供的横断面图像，更易于显示小病变。此外，对于肺尖、心后区、胸骨后区以及后肋膈角处的病变，CT也能较好地显示。但当结节直径等于或小于四周血管断面时，则应注重采用不同体位以同血管鉴别。

2．确定单个或多发的结节性病变的病理性质。虽然CT对发现微小的肺内结节效果好，但在鉴别结节的良、恶性方面仍有很大限制。通常根据病变的边缘、外形，病变内有无钙化，周围有无卫星灶及胸膜改变等考虑其良、恶性，普通X线检查对此可以提供较多的信息。但CT发现病变内钙化的敏感性高。采用薄层厚（2～5mm）精确地测定病变的CT值，借以鉴别其良、恶性也不完全准确。

（六）肺癌

在肺癌的诊断中，普通X线检查及体层摄影是首选的方法。CT可以明确①纵隔有无淋巴结增大，直径超过15mm的淋巴结即可认为有增大，大于20mm者多数为肿瘤转移（图3-1-36）。但慢性炎症或肉芽肿也可使纵隔淋巴结增大，除已钙化的淋巴结外，CT很难与转移鉴别。②肿瘤与周围组织的关系；肿瘤与心包，大血管及纵隔间的脂肪间隙消失并连为一体，提示肿瘤侵入纵隔或与心包大血管粘连。有时可见肿瘤将大血管包绕。根据以上两点CT可协助临床判断手术切除的可能性。在对不能切除的肺癌进行放疗前，CT可用作制定放疗计划、计算放射剂量以及随访治疗效果。

对疑为肺癌或痰检癌细胞阳性而胸片无异常发现患者，CT可以发现心后区、脊柱旁、奇静脉食管隐窝及后肋膈角等处的隐匿病变。

图3-1-36 右肺中心型肺癌

CT扫描见右上叶支气管狭窄梗阻，其外侧及右

主支气管前、后方可见软组织肿块（M）

1．中心型肺癌的CT表现 ①管腔内软组织肿块：在主支气管或叶支气管可见附着在一侧支气管壁上突向腔内的软组织肿块，表面可以整洁也可凹凸不平。②支气管包绕狭窄：可见软组织肿块围绕叶或段支气管，支气管腔变形、变窄或阻断，相应的肺叶或肺段可伴有肺不张或阻塞性肺炎。③肿瘤沿支气管壁浸润生长，造成管壁不规则增厚而致管腔狭窄或梗阻，常伴有相应的肺叶或肺段不张，多伴有阻塞性肺炎。

2．外围型肺癌的CT表现 外围型肺癌多表现为大小不等类圆形或分叶状肿块（图3-1-37），通常在肺窗及纵隔窗图像上均可看到。CT可以观察肿块的内部结构是否均匀，有无坏死液化。并可观察胸膜皱缩现象，表现为肿瘤与其外侧天幕状胸膜间有线样或带状索条，或无索条而肿瘤外缘有脐状凹陷。在薄层扫描时可见肿块边缘向外有剌状突起或有短细毛剌。以上表现有助于肺癌的诊断。

图3-1-37 左肺上叶外围型肺癌

右肺上叶外围型肺癌（M），并在肺门淋巴结转移（↑）

隆突下（*）及左主支气管后方淋巴结转移.