X线诊断问答(6)

112、食管造影对于纵隔肿瘤的诊断有何价值？

食管造影对于纵隔肿瘤的诊断有重要意义，因而有人把食管造影列为纵隔肿瘤的常规检查项目。食管造影在纵隔肿瘤诊断中的价值主要表现在以下几个方面：

（1）鉴别是食管本身病变还是纵隔肿块：某些食管病变在X线上可表现为纵隔肿块影，如某些食管癌、某些平滑肌瘤、食管憩室、某些贲门痉挛合并特发性食管扩张等。经食管造影一般均可明确是食管本身病变还是纵隔肿瘤。

（2）观察纵隔肿瘤的范围和形态：纵隔肿瘤突到肺野的阴影是肿瘤的一部分，另一部分在纵隔内。因此食管造影时把食管压迫移位和肿瘤阴影结合起来，对于判定肿瘤范围和形态有一定帮助。如有一病例，右上纵隔见一半圆形、边缘清楚整齐的肿块阴影，首先考虑良性肿瘤，但食管造影后见食管上压迹和纵隔肿块不在一个平面上，这时不难想到这个肿块是分叶形态，后来证实为淋巴肉瘤。

（3）观察纵隔肿瘤和吞咽运动的关系：吞钡时可借吞咽运动观察纵隔肿瘤是否随吞咽动作上下移动。某些和气管有联系的纵隔肿物（如胸内甲状腺）可随吞咽运动而上下移动。

113、什么是纵隔疝？

纵隔在两肺之间，前为胸骨，后为脊柱，两侧为纵隔胸膜。纵隔胸膜上有两个生理薄弱点，即前上部和后下部。在某些情况下，肺脏可通过薄弱区向纵隔疝出，把这种现象称为纵隔疝。

在什么情况下可以发生纵隔疝呢？1、胸腔压力增高：如气胸等；2、肺内压力增高：见于急性炎症伴有的同侧代偿性肺气肿、一侧肺硬变肺不张引起对侧的代偿性肺气肿、肺囊肿及大叶性肺气肿等。发生纵隔疝时，在致密的纵隔阴影内可见含气的肺脏。纵隔疝这一X线征象表示胸腔或肺内的压力已相当高。以次可解释某些临床症状。

114、外伤性膈疝时为什么会出现“横膈矛盾运动”？

外伤性膈疝多发生在左侧，这是因为间接暴力所至的横膈破裂多发生在左侧（直接暴力如子弹伤、刀伤等所至的膈破裂的部位依暴力作用的部位而定），右侧横隔因肝脏具有保护作用而不易破裂。给外伤性膈疝病人透视时，有时可见“横膈矛盾运动”，这是为什么呢？这是因为腹部的脏器经破裂的横膈疝入胸腔，给人们以“横膈抬高”的假象，吸气时，健侧的横膈下降，腹压增加，因而疝入胸腔的腹部脏器向上移动；呼气时，健侧横膈上升，腹压减低，疝入胸腔的腹部脏器右向下移动。可见，这种“横膈矛盾运动”并非真正的横膈矛盾运动，而是疝入胸腔的腹部脏器随呼吸而上、下移动。如不注意可将这种现象误诊为膈膨出。以下几点有助于两者的鉴别：

（1）膈膨出时，膨出的横膈边缘光滑，而疝入胸腔的脏器可表现为模糊的边缘；

（2）膈膨出时，横膈膨出的部分在侧位胸片上表现为横膈膨出部分与周围部分互相衔接、连续。而疝入胸腔的胃等器官（外伤性膈疝多发生在左侧，左侧膈疝时胃多疝入胸腔）占据的范围较小，与横膈不连续。

（3）短期复查时，外伤性膈疝影像的位置、形态有动态变化，而膈膨出则无改变。

诊断仍有困难时，可再腹稀钡进行立卧位对比观察。人工气腹可最后诊断，但一般不需作此项检查。

我们感到，在外伤后临床疑有膈疝，而透视发现“横膈矛盾运动”时，必须警惕膈疝存在的可能性，应认真观察，必要时应作进一步检查，以免误诊。

115、在正位胸片上哪些X线征象对于肺及胸膜病变的定位或定性诊断有帮助？

有些危重病人或手术后患者为观察其胸部情况需要拍床边胸片。当发现肺野内有一致密阴影时，就需要鉴别是胸膜病变还是肺内病变；如为肺内病变，有时还需了解病变的具体位置或性质。如何根据一张正位胸片来判断病变的位置或性质呢？除应认识各肺叶、肺段在后前位片上的投影外，还可根据由于主动脉、心脏、横膈与肺的天然对比的减弱或消失、含气肺脏和肺血管天然对比的减弱或消失所产生的一些X线征象来判断。如：
（1）右心缘模糊：说明有中叶病变（炎症或肺不张）。

（2）左心缘模糊：说明有左舌叶病变（炎症或肺不张）。

（3）横膈轮廓模糊：说明有肺基底部前方病变或胸膜病变。

（4）主动脉影模糊：主动脉边缘模糊（升主动脉、主动脉弓或降主动脉）时说明其附近的肺组织有病变。

（5）在肺野阴影内出现充气支气管影像：说明病灶为肺泡实变（多为炎症）。

（6）阴影内肺血管影清楚：说明阴影为胸膜病变。

（7）阴影内肺血管影消失：说明阴影为肺内病变。

熟悉这些征象对于判断病变的位置或性质有一定帮助。要注意的是照片的质量是否合格，如照片质量差，可影响判断的正确性。

116、在胸部侧位像上有哪些征象对鉴别诊断有帮助？

在很多的胸部疾病中，胸部侧位像对于全面观察病变的位置和形态是不可缺少的。胸部侧位像上的一些X线征象对于鉴别诊断很有帮助。如：

（1）胸骨后间隙增宽：这是肺气肿的X线征象之一。

（2）在胸骨后间隙见到肺边缘：左侧气胸时可见这一X线征象。

（3）在心影底地上的圆形阴影：在后前位片上怀疑心包囊肿或心壁膨胀瘤时，如在左前下纵隔心影底地上见到圆形阴影对诊断有帮助。

（4）气管壁模糊征：这是气管淋巴结增大的征象之一。

（5）双翼征：右肺中、下叶发生肺不张时，右中叶上界和右下叶上界后部呈双翼状。

（6）支气管分叉部血管影模糊，局部密度增加；可见于分叉部淋巴结增大。

（7）梭形阴影：在叶间裂部位发现梭形阴影为叶间积液的征象。

（8）结节阴影：当在胸部后前位像上不易鉴别是浸润性病灶还是结节阴影时，照侧位胸片有时可有帮助。在胸部侧位像上结节阴影较浸润性病灶更为明确。

（9）前、后胸壁多发半球形或结节状阴影：这常是胸膜肿瘤的表现之一。如在后前位胸片上发现中等量或较大量的胸腔积液并疑为胸膜肿瘤时，可照胸部侧位像。

此外，胸部侧位像对于鉴别膈膨出和膈疝也很有帮助。

117、分析两肺弥散病灶的分布和形态对鉴别诊断有何意义？

表现为两肺弥散病灶的疾病很多，较常见的有五类，即炎症（包括结核）、尘肺、恶性肿瘤、网状内皮系统疾病及结缔组织疾病。它们所构成的X线影像比较相似，因而常需鉴别。分析X线影像时，一般把病灶的形态、大小、边缘、密度、分布和动态变化等作为X线诊断根据，我们感到，其中病灶的分布和形态对于鉴别诊断有重要价值，因为它常反映了病变的蔓延途径。病变的蔓延途径有三种：

（1）经支气管肺泡系蔓延：常见于肺炎、结核，在X线上表现为沿支气管走行的斑片状阴影，病灶大小多相当于小叶。

（2）经血行蔓延：常见于结核、肿瘤转移等，在X线上表现为两肺广泛分布的、散在的粟粒、结节或球形阴影。某些结缔组织疾病（如红斑狼疮）的病灶分布、形态与经血行蔓延的病灶分布、形态相似。

（3）经淋巴蔓延：常见于肿瘤转移、矽肺等，在X线上以克氏线（Kerley氏A、B、C线）、粟粒或结节病灶为特点。某些结缔组织疾病（如硬皮病、类风湿）网状内皮系统疾病（如Letterer-Siwe氏病、Hand-Schuller-Christian氏病）及肺间质病变（如间质性肺炎、肺纤维症）的病灶分布和形态与经淋巴蔓延的病灶分布与形态相似，主要X线表现为广泛索条状病变，但无典型的克氏线征象。

118、如何鉴别单侧肺多发斑片状阴影？

单侧肺多发斑片状阴影可见于急性或慢性炎症、结核、肺癌、肺水肿等。在这些疾病中，引起单侧肺多发斑片状阴影的原因有二：一为支气管梗阻引起的多数小叶、肺段、肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，常见与肺癌。二为非支气管梗阻性病变，常见与肺结核、肺炎也可见于肺水肿等。此时肺泡内的空气为渗出液、漏出液或肉芽组织所代替。发现单侧肺多发斑片状阴影时，首先应鉴别是支气管梗阻性病变还是非支气管梗阻性病变。
（1）支气管梗阻性病变：斑片状阴影分布在某肺段或肺叶区域，常是肺癌引起的不完全阻塞或多支蔓延、多支阻塞的结果。与肺炎不同点是：1、斑片状阴影占据某一肺叶、肺段或两个以上互相毗邻的肺叶、肺段，在单侧肺多发斑片状阴影中常见粗大条状阴影；2、在透视下可发现患侧有通气障碍征象，如含气量减少；3、有时可见肺门或纵隔淋巴结增大；4、多发斑片状阴影较长时间不吸收；5、气管、支气管体层摄影可见支气管狭窄或截断。

（2）非支气管梗阻性病变：这种表现常是炎症、结核经支气管播散或在肺泡系蔓延的结果。其特点是：1、斑片状阴影多沿支气管走行分布；2、结核病灶为多形态而炎症为单形态，在大片融合阴影区内可见充气支气管影像，在结核和慢性炎症还可见支气管扩张；3、急性炎症一般1~2周可有动态变化，结核和慢性炎症可较长时间无变化；4、一般无纵隔和肺门淋巴结增大。

119、应如何鉴别一侧肺野不透明的性质？

一侧肺叶不透明可见于肺不张（肺癌所至的肺不张、手术后或咯血后肺不张、外伤支气管断裂所至的肺不张等）、肺炎、肺硬变、胸水（结核性胸膜炎、肿瘤引起的大量胸水等）、胸膜广泛肥厚、一侧肺发育不全及一测度发行肺囊肿等。在X线诊断方面要注意下述各点：

（1）阴影出现时间：大量咯血或手术后形成的肺不张出现得很快，只需几小时或1~2天，甚至更快些。而出现胸腔大量积液一般需较长时间，若1~2天即出现大量胸水，多为非凡原因，如出血等。

（2）胸廓形状改变：当患侧的胸廓明显塌陷时，常为肺不张、肺硬变、广泛胸膜增厚所至。当患侧胸廓膨胀饱满时，多为胸腔积液或巨大肿物表现。如有肋骨破坏多为恶性肿瘤引起。

（3）阴影密度：密度较均匀者多见于肺不张、大量胸腔积液和广泛胸膜肥厚，密度不均匀者可见于肺硬变、肺炎、多发性先天肺囊肿，沿胸壁可见结节状病灶者则见于胸膜肿瘤。

（4）纵隔移位：气管和心脏向同一方向移位时称纵隔一致性移位，如果气管和心脏这两个器官中的一个器官发生移位，而另一器官的位置无变化时称纵隔非一致性移位。

发生纵隔一致性移位时，一般来说纵隔向健侧移位表示胸腔占位性病变（积液或肿物），纵隔向患侧移位表示有肺不张或广泛胸膜增厚。有人认为非一致性移位多为肺癌引起。

（5）支气管改变：肺癌所至的肺不张在体层片上可显示支气管狭窄或截断，外伤性支气管断裂时可见支气管中断，肺硬变时可见支气管移位及支气管扩张，广泛胸膜增厚时可见支气管移位。

（6）对侧胸部改变：结核、转移瘤引起一侧肺野不透明时，往往在对侧肺野内可见病灶。

（7）横膈改变：右侧一侧肺野不透明一般不能看见横膈，但左侧一侧肺野不透明时借充气的胃泡往往可以观察横膈的位置。如肺癌至左全肺不张及左膈神经麻痹时可见左膈升高，大量胸腔积液时可见左膈略低。

120、一侧透明肺是一种疾病吗？

一侧透明肺不是一种独立疾病，而是一个X线征象。在后前位胸片上表现为一侧肺野透过度较对侧增加，肺纹理正常、细稀或减少，一侧肺门阴影可以缩小，也可以正常。在观察有无一侧透明肺时，应该注意鉴别体位不正所造成的两侧肺野透明度不同以及两侧胸廓发育不对称造成的两肺透明度不同。

一侧透明肺的原因有以下几种：

1、支气管扩张：这是一侧透明肺之中的一个较常见的原因。由于支气管扩张的远端支气管狭窄或梗阻，引起肺气肿，从而形成一侧透明肺。

2、先天性多发肺囊肿伴支气管树发育异常。

3、支气管内膜结核：支气管内膜结核引起一侧支气管狭窄时，患侧的肺气肿可一引起一侧透明肺。

4、肺动脉血栓或先天性肺动脉狭窄。

5、多发性气管支气管软骨炎：由于主支气管软骨炎可以引起支气管狭窄，其产生一侧透明肺的原理与支气管内膜结核相同。

6、支气管内肿瘤或异物。
发现一侧透明肺之后，应结合临床症状和体征选择适当的影像学检查方法。支气管扩张在临床上有咳嗽、多痰、咯血等症状，病史较长。先天性肺囊肿伴支气管树发育异常患者常有自幼肺部反复感染的历史。以上两种情况，支气管造影具有重要价值。支气管扩张在支气管造影片上表现为3~4级支气管呈柱状或囊状扩张。先天性多发行肺囊肿可见2~4级支气管狭窄与扩张并存，并可见囊腔为造影剂充盈。支气管内膜结核可与肺结核并存，干咳及阳性的痰菌检查结果有助于诊断。多发性气管支气管软骨炎可有咳嗽、痰多的历史，耳廓变形对诊断更有价值。这两种情况适合进行支气管体层摄影。在体层片上可见主支气管狭窄，狭窄段与正常支气管之间互相移行，狭窄段可较长。支气管内肿瘤可有咳嗽、痰多及咯血症状，体层摄影及支气管造影均有助于诊断，在体层片上可见支气管腔内软组织阴影。肺动脉发育不良常无明确的临床症状，肺动脉造影可发现肺动脉狭窄。由上可见，胸片上虽可见一侧透明肺，但进一步的病因诊断常有赖于其他检查方法。