X线诊断问答(5)

101、仰卧位胸片对胸腔积液的诊断有价值吗？

立位透视和胸片是诊断胸腔积液的常用方法，肺底积液则常用卧位透视或拍片的方法进行诊断。那么，对于不能站立的病人，仰卧位胸片对于胸腔积液的诊断有价值吗？据文献报导，仰卧位胸片对于胸腔积液诊断的敏感性为67%。胸腔积液在仰卧位胸片上表现为一侧肺密度增加，横膈失去正常时的清晰边缘，膈角模糊，一侧横膈升高，下叶肺纹理减少，水平裂显著，有时可见肺尖帽。在一般情况下，肋膈角模糊是胸腔积液的重要X线征象。而一侧肺野密度增加及横膈边缘模糊是较有价值的X线征象。此外还应注重，仰卧位胸片正常并不能除外胸腔积液。

102、仅根据X征象可以鉴别胸水的性质吗？

引起胸腔积液的原因有感染（细菌、霉菌、病毒、寄生虫、）、免疫疾病（系统性红斑狼疮、类风湿、Wegener氏肉芽肿）、肿瘤（肺癌、恶性淋巴瘤、间皮瘤、骨髓瘤）、血栓、心血管疾病（心功能不全、缩窄性心包炎、奇静脉及上腔静脉梗阻）、外伤及其他（石棉肺、结节病、肾病综合征、肝硬化、粘液水肿、肾积水、家族性反复发作浆膜炎、尿毒症胸膜炎）。由此可见，胸水X线征没有特异性，常常需要结合临床情况确诊。

在日常X线诊断工作中，经常面临的问题是如何鉴别结核性胸膜炎、恶性肿瘤（肺癌、转移瘤、恶性淋巴瘤、间皮瘤）以及全身性疾病引起的胸水。特别是恶性肿瘤和结核性胸膜炎的鉴别非常常见。实践表明，可以依赖恶性肿瘤直接征象（如胸膜上的肿块结节、肋骨破坏）进行鉴别的机会并不多，但我们看到一些其它X线征象对恶性肿瘤的诊断有价值。如：1、胸膜增厚进展较快而明显；2、胸廓及脊柱变形严峻；3、胸腔积液存在时间较长而不形成包裹。

在胸水的鉴别诊断方面，CT和B型超声检查有助于发现胸膜结节。当仍不能确诊时，常不得不依靠活检进行鉴别。值得提出的是，即使活检未发现肿瘤，也不能完全否定肿瘤的可能性。根据临床症状和过程进行鉴别也很重要。在抗痨治疗的过程中病变仍继承发展、剧烈的胸疼常提示恶性病变。

103、从胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出现什么样的变化？

在胸部透视时发现胸腔积液和胸膜肥厚的机会不算少，从胸膜炎到胸膜肥厚在病理上经过什么样的变化呢？有人根据动物实验将这种变化分为三个阶段。

第一阶段：致害物侵袭24小时之内，上皮发生破坏，胸膜下组织肿胀，纤维生长，这三者被认为是致害物侵袭的直接结果。

第二阶段：血管形成期。大量类纤维母细胞出现，上皮细胞和间质均发生变化，吞噬细胞吞噬纤维素，经10~14天纤维素可完全消失，胸膜肿胀肥厚，细胞成分主要形成脉管细胞进而形成血管，15天后其中残留的真正动静脉比四周组织血管内压低，于是出现管腔闭塞，脉管形成细胞变成纤维形成细胞进而形成硬化组织。

第三阶段：发生在第二阶段后10天，即纤维形成期。纤维化由浅层发展到深层，全过程即从上皮细胞破坏，胸膜下组织肿胀，血管形成到纤维形成需要30天左右时间。

我们在X线上往往只能看到渗出变化和胸膜增厚粘连变化，但实际上这个过程的病理变化要比X线所见细致的多。那种一见胸膜增厚阴影统统认为是治愈变化的看法是不够全面的，应结合临床表现提出诊断。

104、为什么在胸膜增厚的底地上肺纹理有时比健侧显强？

大家知道，在结核性胸膜增厚，或卧位观察少量胸腔积液时，患侧肺野的透明度较低。我们发现在这种情况下患侧肺纹理比对侧显强，在体层摄影片上表现得尤为明显。为什么会有这种现象呢？我们考虑这可能于胸膜增厚和胸腔积液使患侧吸收X线较多有关，因为患侧吸收X线比健侧要多些。给人们的印象似乎是肺纹理增强，实际上并非增强。这如同照胸片条件稍低时肺纹理显得较重一样。

当发现这种情况时，应留意与某些恶性肿瘤（如肺癌、恶性淋巴瘤）所形成的索条状阴影相鉴别。有些肺癌病例在肺门旁可见阳光状索条阴影，恶性淋巴瘤向肺内浸润时也可呈不规则索条状阴影，而且二者均可伴有胸腔积液和胸膜增厚，这两种情况就需要与结核性胸膜病变所至的“肺纹理显强”鉴别，不应把结核性胸膜病变所至的“肺纹理显强”无根据的解释为恶性征。鉴别时应充分了解病史和检查材料。必要时可抽胸水化验检查。
105、如何计算气胸时肺被压缩的程度？

发气愤胸后，大致计算肺被气体压缩的程度对临床有一定意义。Kircher氏提出一个简朴的方法，即：

肺被压缩的比率=（患侧胸廓面积-患侧肺的面积）/患侧胸廓面积x100%=(ab-a`b`)/abx100%

显然，这个公式只是一个近似的计算方法。用这个方法计算，当胸腔内气带宽度相称于患侧胸廓宽度1/4时，肺被压缩大约35%左右；当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/3时，肺被压缩约50%左右，当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/2时，肺被压缩约65%左右。由于胸廓外形的个体差异，上述数值在不同患者可有一定的差别。

106、气胸可以引起气腹吗？

我们曾与到一外伤病人，照片显示右侧气胸及气腹。由于气腹的存在，临床上又有腹膜炎体征，就认为有胃肠道穿孔并进行了急诊开腹探查，术中发现有肝破裂而无胃肠道穿孔。在讨论中，有人认为这个病例腹腔内的气体来自胸腔。胸腔内气体通过什么途径进入腹腔呢？为解决这个问题，我们复习了文献。气胸时气体进入腹腔途径是：1、胸腔内气体进入纵隔，由纵隔再进入腹腔；2、胸腔内气体经缺损横膈进入腹腔。当然，腹腔内的气体也可经过相同的途径进入胸腔。

我们认为，在X线上发现气胸和气腹同时存在时，首先要弄清气胸与气腹的征象是否确实，其次要弄清二者之关系。这时可有三种情况：1、先有气胸后有气腹；2、先有气腹后有气胸；3、气胸与气腹同时发生。因此当发现外伤病人有气腹时，不要认为一定是胃肠道穿孔所至，还应注意观察有无气胸存在。

107、哪些X现表现有助于纵隔肿瘤的定性诊断？

纵隔病变的定性诊断比定位诊断要困难一些。有人提出，关于纵隔肿瘤的定性诊断，X线检查结果可分为三种情况：1、有典型的X线征象，可以确诊。2、如典型的胸内甲状腺肿，可以提出或粗略估计肿瘤的性质。例如前上纵隔肿物和并重症肌无力时，即可提出胸腺瘤的诊断；根据肿物位于后纵隔，可粗略估计为神经源肿瘤，皮样囊肿和畸胎瘤多位于前纵隔，等等；3、根据X线征象无法确定性质。如发生在后纵隔的良性淋巴瘤，胸腺瘤或皮样囊肿。发生在前纵隔的神经源肿瘤等。我们感到，以下X线征象对纵隔肿瘤的定性诊断有一定帮助：

（1）肿物位置：发生在纵隔前部的肿物，从上倒下可为胸内甲状腺、胸腺肿瘤、皮样囊肿及畸胎瘤、心包囊肿、脂肪瘤等。发生在气管四周的肿物有恶性淋巴瘤、支气管囊肿、胸内甲状腺、食管囊肿、局淋巴结增殖症和脂肪瘤。

病变发生在双侧可见于恶性淋巴瘤及胸腺肿瘤。纵隔肿物影延续至颈部时可为胸内甲状腺。

（2）肿物形状：发生在前上纵隔的分叶状肿物可能为胸腺肿瘤，发生在气管和肺门附近的分叶状肿物可能为恶性淋巴瘤，发生在后纵隔的分叶状肿块可能为神经源性肿瘤。肿瘤呈滴状者常为有蒂囊肿，如气管囊肿，心包囊肿等，帆状阴影多为胸腺肿瘤的特有形态，长形阴影可能为血管性肿瘤。

（3）肿物密度：线形钙化多见于囊肿，牙或骨性阴影可见畸胎瘤，肿物含气者则可能是交通性囊肿，密度减低者常为含有脂肪成分的肿物。

（4）肿物的搏动：在透视下观察到搏动时，应注意鉴别是主动脉瘤，还是靠近主动脉的其他肿瘤（如皮样囊肿等）。心包囊肿时则可见其搏动与心脏的搏动一致。

（5）肿物与附近组织或气管的关系：如某些神经源性肿瘤，可引起相应的椎间孔扩大及肋骨压迫等。

（6）肿物的动态变化：纵隔恶性肿瘤发展较快，而良性病变发展较慢；有些肿物经治疗后其大小可发生变化，如恶性淋巴瘤在用抗癌药物及放射线照射后肿物可缩小。

此外，某些纵隔肿瘤还可以并发内分泌的变化，如嗜铬细胞瘤、副交感神经节瘤、神经母细胞瘤、类癌等。

108、胸部血管瘤有哪些X现表现？

胸部血管瘤由于发生部位不同，其X线表现也不相同。根据我们的经验，纵隔血管瘤可表现为规则或不规则形状的纵隔肿块，可发生与纵隔的任何部位。此时轻易误诊为结核、恶性淋巴瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、肺癌等疾病。发生在支气管内的血管瘤可表现为肺段或肺叶的阻塞性改变，在临床上可有咯血症状，容易误诊为肺癌。发生在肺内的血管瘤呈球形阴影，可误诊为肺内良性病变如炎性假瘤、错构瘤、腺瘤、结核瘤等。假如血管瘤同时发生在纵隔及支气管内，与肺癌的鉴别诊断更为困难。

由于胸部血管瘤在胸片上缺乏特异性表现，术前诊断比较困难。因此，当可疑有胸部血管瘤存在时，除应常规进行胸片及体层摄影之外，还应视情况采用CT、数字减影、血管造影等多种检查手段进行诊断。有时即使采用了多种检查手段，作出准确诊断仍旧相当困难。

109、淋巴瘤在胸部有哪些X现表现？

淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤，可分为何杰金氏病和非何杰金氏病两类，是常见恶性肿瘤之一。本病患者男多于女，一般根据临床症状、X线检查和淋巴结活检确诊。在治疗过程中和治疗后的观察中，X线检查均占重要地位。根据病期及病变部位可采用手术（加放疗或化疗）、放疗、放疗加化疗以及单纯化疗的方法治疗，据统计有效率达90%。淋巴瘤胸部表现有：

（1）肺门、纵隔淋巴结增大：可以为单侧，也可为双侧。对于较大淋巴结的发现并不困难，但应注意不要把胸骨柄和正常肺门血管误认为淋巴结。淋巴瘤的增大淋巴结有时发展较快，从胸部正常到看到明显淋巴结增大有时只需1~4周。但也有的发展慢些，甚至因此误诊为结核。在诊断中要注意全身表现。

（2）胸腔积液：可表现为一侧或双侧胸腔积液，液量可为少量、中等量或大量。有时胸腔积液可影响增大淋巴结的显示，大量积液时可抽液后检查。

（3）心包积液和心包肿块：当淋巴瘤病人出现心跳气短等心包填塞症状时要注意对心影的观察。

（4）肺部改变：当增大淋巴结沿支气管周围间质向肺内浸润时可表现为光线状索条影。淋巴瘤也可表现为肺内浸润或结节阴影。

（5）骨质破坏：有的淋巴瘤病例可引起肋骨的溶骨或成骨变化，有时还可引起胸椎的改变。

（6）极少病例可表现为两侧乳腺增大。

总之对于淋巴瘤的病例不能只注意观察有无增大淋巴结，而要全面观察。

110、皮样囊肿和囊性畸胎瘤是同一种肿瘤吗？

最近我们遇见一男性病人，29岁，偶尔胸透视时发现右胸内肿物，4个多月后入院。胸片显示右上前纵隔有一种物，打下约12cmx9cmx9cm，边缘整洁，肿物周边有钙化影。在术前讨论X线诊断时，有人认为是皮样囊肿。术后病理报告为囊性畸胎瘤。毕竟囊性畸胎瘤与皮样囊肿是一种病还是两种病呢？

广义上“畸胎瘤”是一种瘤样新生物，是组织形成时胚胎发育异常的结果，但有些情况具真性肿瘤的性质，可为恶性瘤发展的基础。畸胎瘤按其成分可分为有单一组织组成的类组织性畸胎瘤（例如表皮样囊肿），有数种组织组成，其构造很像某种器官的类器官性畸胎瘤（例如皮样囊肿），以及具有多样器官的萌芽，犹如完整机体的类机体性畸胎瘤。狭义上，只将类机体性畸胎瘤称作为畸胎瘤，而将具皮样结构的类器官性畸胎瘤称作皮样囊肿。但在实际应用中“皮样囊肿“和“囊性畸胎瘤”的区分又不十分严格，最常见的例子是将卵巢的囊性畸胎瘤称作皮样囊肿。实际上，皮样囊肿，呈囊性，肉眼看来主要由皮肤及其附属器以及其分泌之皮脂组成，象皮样结构，故由此得名。但有些经组织学详细检查，在囊壁中均能找到与类机体畸胎瘤内所见相同的各种组织，故实属囊性畸胎瘤。由此可见，不应将皮样囊肿与囊性畸胎瘤等同起来，至少说，将两者混同是不够确切的。

111、怎样理解纵隔良性肿瘤忽然增大和自行缩小？

纵隔良性肿瘤一般发展很慢，以此可与恶性肿瘤鉴别。但有时纵隔良性肿瘤也能在短期内明显增大，我们曾碰到纵隔良性肿瘤明显增大的病例，经病理证明有以下原因：1、畸胎瘤恶变：畸胎瘤恶变时不仅表现肿块阴影明显增大，而且可表现结节增多；2、畸胎瘤感染：畸胎瘤与支气管相通时可发生感染，这时肿块阴影明显增大，周边变模糊，其表现颇似肺部炎症；3、肿瘤内出血：如胸腺瘤内出血、神经纤维瘤内出血。由于出血引起的肿瘤增大，血液吸收后还可明显缩小。有人报告，支气管囊肿因囊液经支气管排出也可自行缩小。可见不应因肿块阴影明显缩小而否定纵隔肿瘤的诊断。我们体会，肿瘤忽然增大可能因出血或感染，分析纵隔肿瘤时对于这些动态变化应给予重视，否则可能将良性纵隔肿瘤误诊为肺脓肿、肺癌或其他病变。