X诊断问答(4)

  328、骶髂关节退行性关节病在X线上有何改变？

与其他关节一样，骶髂关节亦有纤维囊和滑囊。两侧关节面上有关节软骨，骶髂关节面的关节软骨较厚。骶髂前韧带横过骶髂关节前面，骶髂关节面韧带在骶髂关节的上方。骶髂关节下半部（或下2/3），其活动范围是有限的。妊娠时，由于内分泌的影响骶髂韧带及耻骨联合变松软。

骶髂关节发生退行性关节病时，关节软骨可发生纤维变性及糜烂，软骨面剥脱，关节一部分或完全纤维强直，软骨下发生骨质硬化及骨质增生。其X线表现为：①骶髂关节腔狭窄、消失：以前部更明显，这由于软骨剥脱使关节腔闭锁；②软骨下骨质硬化、糜烂及囊变；软骨下骨质硬化常发生在髂骨上部或下部，骨质增生以发生在前上或前下为特征，前下部的增生呈三角形；③韧带钙化或骨化：可见髂腰韧带或骨间骶髂关节韧带钙化或骨化，同时常伴有关节腔狭窄、骨质硬化及骨质增生。

329、颈椎病患者拍颈椎X线片有什么意义？

颈椎病在X线片上可发现椎轴异常、椎间隙狭窄、椎体边缘骨质增生，椎体后缘骨质增生可使椎间孔狭小，这些改变多见第4至第7颈椎，特别是第5至第6颈椎。在X线照片上有改变者，半数有神经根症状。根据统计，有临床症状者比无临床症状者X线改变更明显。

颈椎病在临床上有神经根症状、脊髓压迫症状及椎动脉压迫症状，有时需要与其他神经系统疾病鉴别。X线检查不仅能为颈椎病的诊断提出客观根据，而且对除外一些其他疾病有一定帮助。

330、什么是椎管狭窄症？

椎管狭窄症是Verbiest氏于1954年提出的。椎管狭窄症是否为一独立疾病目前还有争论，实际上它是一个各种原因引起的椎管狭窄的综合征，骨组织或软组织异常均可引起椎管狭窄，在临床上有腰腿疼、跛行、肢体麻木、力弱等，亦可有排便障碍。按病变范围，椎管狭窄症可分为局部性、节段性及广泛性三种。先天发育异常、退行性骨椎病、峡部不连及滑脱、手术后、外伤和骨病均可是椎管狭窄的原因。

X线检查对于椎管狭窄症的诊断很有帮助：①在平片或CT影像上，可根据椎管前后径和横径的大小、椎管径与椎体径的比例变化来了解椎管是否狭窄；②脊髓造影是诊断椎管狭窄症较好的方法，在造影片上可见狭窄的部位及范围，一般来说，先天性的椎管狭窄范围较长，而后天性的椎管狭窄比较限局。把造影和平片的X线表现结合起来分析是很重要的。

331、临床出现非外伤性脊髓压迫征时，在脊柱X线片上应注意观察哪些变化？

通过一些临床和化验检查，在临床上确定脊髓压迫征的存在并不困难，如在体格检查中可发现患者运动、感觉、反射和植物神经系统的异常，脑脊液动力试验可确定有无椎管内部分或完全的梗阻，脑脊液化验检查亦可发现异常等等。但为了确定出现脊髓压迫征的原因，摄脊柱X线照片经常是一项不可缺少的检查方法。因而仔细地阅读脊椎X线照片，对于正确地作出诊断是重要的。

那么，当临床出现非外伤性脊髓压迫征时，在脊柱X线照片上应注意观察哪些变化呢？

在能引起脊髓压迫症状的疾病中，有一些疾病在脊柱X线照片上不能表现出来，只有一部分疾病在脊柱X线片上有阳性表现，其中包括脊柱结核、脊柱原发肿瘤；脊柱转移癌、脊髓肿瘤和脊椎病等。分析脊柱X线照片时应注意骨质和软组织两个方面，具体说来应注意以下几点：

（1）椎轴改变：在引起脊髓压迫征的疾病中（不包括外伤），脊柱结核可引起椎轴的改变，当病变累及两个或两个以上椎体时，往往有后凸畸形，甚至成角。

（2）椎骨改变：结核、肿瘤均可破坏椎体和椎板。一般说来结核主要累及椎体，而肿瘤破坏椎板的机会比结核要多。在肿瘤中转移瘤比原发瘤常见得多。在转移瘤中比较常见得有乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、子宫颈癌的转移。转移瘤常为多发性，但亦可为单发，在X线照片上多数表现为溶骨性破坏，少数表现为成骨转移。在原发肿瘤当中，良性肿瘤以血管瘤、软骨瘤和巨细胞瘤比较多见，恶性肿瘤有骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等。在上述原发肿瘤中骨质破坏在X线片上有特征的有血管瘤、软骨瘤及骨髓瘤。血管瘤椎体和椎板常同时受侵犯，破坏以椎体为主时则表现为栅栏状破坏。软骨瘤常表现为骨质膨胀，破坏灶内有不规则钙化。骨髓瘤可表现为膨胀性泡沫状破坏。
还应说明，有时仅从X线上鉴别原发肿瘤和转移瘤是比较困难的。

（3）椎间隙改变：椎间盘破坏、椎间隙狭窄是结核的特征，肿瘤时椎间隙一般无变化。此征象对于鉴别诊断往往有一定帮助。

（4）椎弓根距离和椎间孔改变：椎弓根距离增宽，椎间孔扩大是脊髓肿瘤的X线表现。脊髓肿瘤有时候还可以使椎体后缘的骨质受压变形，向前凹陷，也可以发生骨质破坏。

（5）椎旁异常软组织阴影可见于结核、血管瘤、骨髓瘤及转移瘤，其中以结核最常见。结核脓肿一般纵径比较长，常为双侧性，肿瘤的椎旁异常软组织阴影比较限局，可为单侧性。

以上所述表明，脊椎X线照片对于查清脊髓受压的原因起着很重要的作用。

332、X线检查对肋软骨炎有用吗？

肋软骨部位及锁骨内侧端肿胀和疼痛并不少见，为了搞清诊断有时要求拍照X线片。大家都比较熟悉胸壁结核和胸壁肿瘤可引起骨质破坏。那么，肋软骨炎在X线上有特征吗？一般认为肋软骨炎在X线片上无异常表现，进行X线检查主要是为了除外其他骨质病变。但据文献记载也可有以下征象：①肋骨及肋软骨增粗；②肋骨端密度减低；③肋软骨钙化增加；④骨膜下新骨形成；⑤软组织肿块（切线位可以观察）。

我们认为，在观察胸壁肿胀疼痛病人的X线片时，不应一见X线片上无异常发现，就不结合临床，不做必要的检查，轻率地诊断肋软骨炎；也不应把先天肋骨变异和正常肋软骨钙化误诊为肋软骨炎。在肋软骨炎的X线征象中，肋软骨部位软组织肿块比较常见，但往往只有切线位照片才能发现。

333、类风湿性关节炎引起的骶髂关节面骨质硬化有何特点？

骶髂关节面骨质硬化可见于骨性关节炎、类风湿性关节炎、布氏杆菌病等。虽然这些关节病变都有关节面骨质硬化，但其形态和程度不同。类风湿性关节炎有其特点，一般认为先从骶髂关节开始，多侵犯双侧，骶、髂两骨可同时受累。病变初期，关节面的骨质破坏使关节间隙稍增宽，以后由于修复过程的进行，关节面发生骨质硬化。骨质硬化的范围可以较广泛，也可以较限局。关节面骨质破坏可与骨质硬化同时存在，在X线片上表现为关节面硬化并模糊不整。因类风湿性关节炎常引起骨质稀疏，使得关节面的骨质硬化显得更为突出。类风湿性关节炎在引起关节面周围骨质硬化的同时，有时还可见关节周围软组织的钙化及关节内的骨化。病变如继承发展，关节腔可逐渐狭窄以至最后发生骨性强直。

334、髂骨致密性骨炎的X线影像为什么多呈三角形？

骶髂关节的髂骨侧有一个生理骨质增生区，其形状呈三角形，因为很小，所以在X线上不显示。它是通过躯干到下肢承受正常压力的反映。不管任何原因使这正常骨质增生区压力增加，都能使生理骨质增生区增大，但仍保持三角形致密阴影，称致密性骨炎。约50%的病例同时有骶骨不同程度增生。有人统计，X线上可见到髂骨骨质增生者占成人的0.9～2.5%，女与男之比为9比1。有人认为这种改变与妊娠晚期的损伤有关。致密性骨炎与结核和感染性关节炎不同之点是无骨质破坏。

335、胶原病及其边缘疾病引起的关节病变有何特征？

许多胶原病或胶原病的边缘疾病有关节症状（如胶原病中的风湿热、慢性类风湿关节炎、结节性动脉周围炎、全身性硬皮病、皮肌炎；胶原病边缘疾病中的少年类风湿性关节炎、干燥综合征、强直性脊椎炎、Behcet氏病），其中仅慢性类风湿性关节炎是进行性、破坏性病变。Steinbrocker氏将慢性类风湿性关节炎分为四期：一期在X线上仅见骨质疏松，无破坏性变化；二期在X线上除有骨质疏松外，尚有轻微的骨质破坏和软骨破坏，关节运动受限，关节附近肌萎缩，可产生皮下结节或腱鞘炎等关节外软组织变化，无关节变形；三期时除可见骨质疏松外，还可见软骨及骨破坏，手指向尺侧偏位或过度伸展，广泛肌肉萎缩，可见皮下结节或腱鞘炎的软组织变化，关节无纤维性或骨性强直；四期在X线上除可见第三期的改变外，还可见关节纤维性或骨性强直；其他胶原病和胶原病边缘疾病则为不变形关节炎，表现为软组织肿胀和骨质疏松，无特征性，与其他临床症状相比，关节症状不是主要的。
336、只有外伤才能引起股骨头无菌坏死吗？

在临床上，外伤后的股骨头无菌坏死比较常见，但并不是只有外伤才能引起股骨头的无菌坏死。在临床上发现的股骨头无菌坏死患者有不少并无外伤历史。据文献报告，引起无菌坏死的原因共有五类，即血管栓塞性病变（如血管栓塞病等），动脉壁疾病（如红斑狼疮、动脉硬化等）、骨骼病变（如组织细胞病X、骨髓炎等）、创伤以及特发性骨的无菌坏死。可见，当发现股骨头无菌坏死时，思路应该广泛些。

成人股骨头为什么容易发生无菌坏死呢？首先简朴复习一下股骨头的血液循环。股骨头的血液供应有三：①旋股内动脉；②旋股外动脉；③圆韧带内血管。旋股内动脉和旋股外动脉均由股骨颈根部髋关节囊返折进入股骨颈，旋股外动脉较细，旋股内动脉虽较旋股外动脉供血多，但它仍是一个比较细的血管，圆韧带内的血管可因发育不全而缺如，即或存在时，它的血液仅供给股骨头凹部的有限区域。可见股骨头和股骨颈的血液供给是比较少的。在不利因素的影响下容易引起股骨头的血液循环障碍，进而即可发生无菌坏死。

股骨头无菌坏死的早期在X线照片上可见股骨头外上部软骨下呈盘形密度增高的坏死灶，关节腔正常；进而股骨头边缘凹陷，于坏死灶周围出现破坏区，坏死灶在破坏区内呈椭圆形或盘形，在有的病例中大的骨缺损可占股骨头的3/4；病变再发展时坏死灶可碎裂。大多数病例在病变全过程中髋关节腔保持正常。经过几个月甚至几年，由于修复变化，股骨头可发生变形，甚至可波及股骨颈。关节软骨下出现骨质硬化，关节面缘出现骨质增生，从而形成变形性关节病。根据我们的观察，来放射科摄片时大多数股骨头无菌坏死范围已较广泛，股骨头已变形，股骨头轮廓有多处凹陷区，正常股骨头结构已为大小不同的囊变及骨质硬化所取代。有些病例的股骨头内“囊变”区竟可超过股骨头一半以上，给人们的印象是股骨头的病变相当严重，而临床症状与其不相符，这点也许是股骨头无菌坏死的一个特点。

成人与小儿的股骨头无菌坏死的病理基础是相同的，因此它们的X线表现有许多共同之处，如均可有股骨头的密度增高、变形等表现。但是成人的股骨头无菌坏死与小儿的股骨头无菌坏死在动态变化上可以不同。由于小儿处于生长发育期，骨组织血液循环丰富，骨质改建活跃、迅速，骨组织恢复能力也较强。我们的观察证明，小儿的股骨头无菌坏死在有些病例可恢复到正常的骨质结构而毫无痕迹，也有些病例发展成变形性关节病。而成人的股骨头无菌坏死不容易恢复，到后来形成较严重的变形性关节病。因此有人认为不应把成人的股骨头无菌坏死和小儿的股骨头无菌坏死等同起来。

337、X线检查坐骨神经痛病人有何意义？

坐骨神经痛是指在坐骨神经通路及其分布区内的疼痛。自臀部沿大腿后面、小腿后外侧向远端放射。这是一种常见病，据文献统计，腰疼病人的20.9%有坐骨神经痛。坐骨神经由发自腰3～骶2的神经前支构成，其中85%由腰5～骶1的神经前支构成。

引起坐骨神经痛的原因可分为原发性和继发性两类，以后者为多见。原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎。继发性坐骨神经痛主要是由其邻近结构的病变所引起，按其受损部位又可分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。坐骨神经痛的病因具体包括：①脊柱病变；②脊髓及马尾病变；③神经根及末梢神经疾病；④骨盆疾病；⑤其他。其中脊柱病变、一些脊髓和马尾病变、骶髂关节病变、骨盆病变及髋关节病变往往需要经X线检查确诊。据观察，椎间盘脱出症、脊椎病、峡部不连、脊椎滑脱等是坐骨神经痛的常见原因，此外椎管狭窄症、结核性脊柱炎；化脓性脊柱炎、脊椎肿瘤、骶髂关节炎、骨盆肿瘤、髋关节疾病也可是坐骨神经痛的原因。我们感到，在分析坐骨神经痛病人的腰椎X线片时，除应认真分析腰椎有无病变外，对腰椎片上所包括的骶髂关节亦应注意观察。
338、组织细胞病X在骨骼X线片上有何表现？

组织细胞病X（histiocytosis X）又称为网织内皮细胞增多症。Lichtenstein氏于1953年提出应把嗜酸性肉芽肿、Letterer-Siwe氏病及Hand-Schiiller-Christian氏病总称为组织细胞病X，认为这三个疾病的本质是相同的。Engelbreth-Holn氏把组织细胞病X分为四期：①增生期；②肉芽肿期；③黄色瘤期；④纤维期。①、②期是嗜酸性肉芽肿，③、④期是Hand-Schiiller-Christian氏病。嗜酸性肉芽肿和Hand-Schiiller-Christian氏病比Letterer-Siwe氏病常见些。