X诊断问答(3)

  316、诊断末节指骨骨髓炎应注意什么？

指骨末节骨髓炎是化脓性指头炎的常见并发症。由于软组织化脓，压力增加使营养血管受压闭塞，3、4天内骨干即可发生坏死。在X线诊断方面有两点需要注意：

（1）因为指骨末节掌侧容易受外伤，感染往往从软组织开始，进而才累及骨膜和骨质，因此骨髓炎的破坏好发生于指骨末节掌侧面和侧面，必须照正侧位片观察。除一般观察外，对于上述部位要着重分析。

（2）指骨骨髓炎的早期变化是限局性骨质稀疏，严重时骨正常结构消失。早期破坏灶好发生在爪粗隆的掌侧面和侧面，如待破坏灶已相称明显并形成死骨时才作出诊断，就为时已晚。指骨骨髓炎一般看不见骨膜反应，死骨大小因人而异，可从很小到占指骨的三分之二。

317、骨髓炎可以有类似骨样骨瘤的X线表现吗？

Jaffe于1935年首先提出了骨样骨瘤这一疾病。此病是由骨样组织发生的肿瘤，疾病初期在骨样组织内可见多数成骨细胞及少数破骨细胞，具有丰富的血管，进而骨样组织硬结并钙化。

在X线上，经常于下肢长管状骨皮质内见到圆形或椭圆形透明区，其大小不超过1cm，周围硬化，进而硬化范围向病灶中心扩展，透明灶只见于中心部，最后病灶完全硬化。

近期我们碰到3例骨髓炎。3例均于骨皮质内形成较小圆形透明区，起周围有骨质硬化，病灶附近有限局性骨膜炎，最后发展成限局性骨皮质增厚。由此可见骨膜炎可有与骨样骨瘤类似的X线表现，而且在临床上均有限局性肿胀和疼痛，好发生在下肢。因此不难理解过去有人将骨样骨瘤误认为慢性病灶性坏死非化脓性骨髓炎。这三例材料提示我们对有骨样骨瘤X现表现的患者应询问有无败血症病史。

318、成人脊椎结核的基本X线征象是什么？

骨质破坏、椎间隙狭窄、脓肿形成是成人脊椎结核的三个基本X线征象。

骨质破坏：成人脊椎结核引起骨质破坏的特点是：①破坏灶多靠近椎体的上面或下面；②破坏灶周围可由骨质增生、硬化表现；③破坏灶内有死骨，表现为破坏灶内碎骨块，一般可依赖体层检查发现。少数病例仅表现椎弓破坏，此时应注意与转移瘤鉴别。

椎间隙狭窄：椎间隙狭窄是椎间盘破坏的表现，这个征象可伴有与其相邻的椎体面模糊。值得注意的是正常的腰骶椎间隙可较窄，但反之也不可将有病的腰骶椎间隙狭窄误认为是变异，必要时应作体层摄影进一步检查。

脓肿阴影：颈椎结核的脓肿表现为颈椎前软组织影增宽，胸椎结核的脓肿阴影多呈椎旁软组织阴影增宽，多为两侧性，其纵径一般相当于2～3个椎体。胸腰段、腰椎及腰骶椎结核的脓肿表现为腰大肌影增宽，积脓达100～300ml时即可表现出来。钙化影是脓肿的另一征象，发现钙化而手术时发现脓液量较多者少见。脓肿可侵蚀椎体前面，这种现象多见于胸椎和腰骶部结核，也可见于腰椎结核。

此外，椎轴后突也是一个比较常见的X线征象。

319、脊椎体层摄影对脊椎结核的诊断有何意义？

一般来说根据临床症状和脊椎平片即可作出脊椎结核的诊断，为什么有时还要作体层摄影呢？有人根据40例平片和体层摄影的比较，发现有31例在体层照片上比在平片上有更多的所见，只有9例未发现更多的异常X线征。体层照片上可观察到：①原发灶与椎体表面、椎间隙及椎管的关系；②病灶的深度和大小；③椎体内病变是否破坏了椎弓、突起、软组织及邻近椎骨；④是否出现小的新病灶及死骨；⑤椎间隙的状况；⑥有无脓肿存在。我们认为，在诊断脊椎结核时作脊椎体层摄影多用于：①发现病灶：当脊椎结核的骨质破坏较小，在平片上不能显示时，体层摄影有助于发现病灶；②观察病变部位、性质和范围；③鉴别诊断：有少数转移瘤与结核不易鉴别（少数转移瘤可表现有椎间隙狭窄、椎旁软组织阴影，甚至可破坏两个相邻椎骨），此时可作体层摄影；当肠气与椎骨相重叠而不易辨认时也可作体层摄影。在实际工作中应根据平片所见，有目的、有选择地作体层摄影，而不应毫无根据地随意作体层摄影。
320、CT对于脊椎结核的诊断有何价值？

脊椎是骨结核的好发部位之一，多发生于下胸椎及腰椎。发病年龄以20～30岁多见，但近年来发生于50岁以上者的结核亦不少见。

当脊椎结核在平片上有典型表现（骨质破坏、椎间隙狭窄、脓肿形成）时，或经体层摄影可以发现平片上难以确定的骨破坏、死骨或脓肿时，诊断并不困难。但在某些情况下则容易发生误诊或漏诊。例如，当病变发生在椎体前面骨膜下或前纵韧带下时，因仅引起椎体前面较表浅的破坏，比较容易漏诊；当病变发生不连续的多个椎体内而脓肿不明显时，容易与转移瘤混淆；发生于椎弓、棘突等脊椎后部结构的结核、有时亦可误诊为转移瘤。

当根据普通X线检查诊断脊椎结核有困难时，CT对于确诊有价值。CT可以发现普通X线平片和体层片不能发现的一些脓肿和软组织内钙化，还可发现骨片以及脓肿是否累及了椎管。CT对于诊断颈、胸椎移行部位及腰、骶椎移行部位的结核尤有价值，因为普通X线片在显示这些部位时受组织重叠影像的影响较大。

321、为什么有的脊椎结核病例椎间隙不狭窄？

脊椎结核在骨关节结核中最常见，占所有骨关节结核病的40%～50%。脊椎结核的诊断一般并不太困难，但有时也可以误诊为其他疾病，特别值得重视的是脊椎结核与转移瘤的鉴别。由于转移瘤一般无椎间隙狭窄，而脊椎结核多有椎间隙狭窄，我们常把无椎间隙狭窄作为鉴别二者的根据之一。

虽然椎间隙狭窄对于脊椎结核的诊断很有价值，但也不是所有的脊椎结核病例都有这一X线所见。椎间隙狭窄是椎间盘破坏的结果，脊椎结核是否发生椎间隙狭窄，与病变发生的部位有关。中心型脊椎结核椎间隙可以不狭窄是众所周知的。此外，如果病变发生在椎体的前缘或后缘，因椎间盘受侵不明显，仅有椎体前缘或后缘的骨质破坏，并无椎间隙狭窄。同样的原因，附件结核也可无椎间隙狭窄。如果病变发生在椎体的上缘或下缘，由于椎间盘迅速被破坏，经常较早即出现椎间隙狭窄。然而这也不是绝对的，在某些情况下，虽然椎间盘已被破坏，椎间隙却没有明显的狭窄，甚至反而稍有增宽，这是因为椎体上、下面的骨质破坏可掩盖椎间盘破坏的真象。在这种情况下，我们就不能只注意椎间隙的宽窄，还应注意病变椎体的高度，因为椎体上、下面的破坏经常会导致椎体高度的改变。

322、椎体滑脱是腰椎病的一个表现吗？

峡部不连是引起椎体滑脱的常见原因，但椎体滑脱也可为其他原因所引起，例如腰椎病就能引起椎体滑脱。

脊椎病常见的X线表现是：①椎间隙狭窄；②椎体缘骨质增生；③韧带钙化；④可有骨质稀疏。退行性病变引起的腰椎椎体滑脱也是腰椎病的X线征象之一，但比前几个征象少见。

脊椎病引起的腰椎椎体的滑脱是由于韧带退变及肌肉软弱所致，但椎弓完整。据文献报告，脊椎病引起的腰椎椎体滑脱占各种原因引起的滑脱的25%左右，以第四腰椎向前滑脱多见，也可以发生在第四腰椎以下。如何判断滑脱的程度呢？Meyerding氏建议分为三度：向前滑脱不到1/3者为一度，滑脱1/3至2/3者为二度，2/3以上者为三度。亦有主张分为四度者。诊断脊椎病引起的腰椎滑脱时应注意观察几项：①观察有无椎体滑脱：主要从侧位（最好是神位侧位）片上观察；②除外峡部不连：要在侧位或斜位片上观察；③注意有无小关节发育异常；④观察有无腰椎病的其他X线征象。

脊椎病的腰椎椎体滑脱常是椎管狭窄的原因之一，在临床上可有腰疼、慢性坐骨神经痛、假性血管综合征及尿失禁等表现。由此可见，从X线片上诊断脊椎病的腰椎椎体滑脱对帮助临床鉴别诊断很有意义。

323、变形性关节病是一种疾病吗？

变形性关节病是原发退行性关节病和某些其他性质关节疾患处于关节病期的总称。因而变形性关节病可分两类，即原发性变形性关节病和继发性变形性关节病。退行性关节病（亦称肥大性关节炎或骨性关节炎）属于前者，后者中比较常见的有在创伤和无菌坏死基础上发生的关节病。关节软骨和骨质的破坏及其修复变化是变形关节病X线表现的病理基础，一方面关节软骨软化消失和软骨下骨质发生破坏，另一方面形成新的软骨和骨组织，因而改变关节原来的形状，在骨与软骨交界处尤为明显。
变形性关节病经常发生在髋关节，但其他关节亦可发生此病。髋关节的变形关节病在X线照片上表现为髋关节腔狭窄，关节面变形硬化，股骨头变形或囊变，有时可形成游离体。当从临床上和X线上一时鉴别原发变形性关节病和继发变形性关节病有困难时，则常笼统地称之为变形性关节病。

324、膝关节侧位片对于确定有无关节内积液的可靠性如何？

膝关节内积液有各种原因，外伤、感染。过敏等原因均可引起关节内积液。在临床上往往用浮髌试验作为判断有无关节内积液的方法。X线也可以判断有无关节积液，这是大家知道的。用X线照相方法诊断膝关节积液可靠吗？为解决这个问题，我们先谈谈正常膝关节的影像是怎样的。

在正常膝关节侧位像上，髌前是皮肤和皮下脂肪，髌上是股四头肌腱；髌下是髌韧带。髌上方股四头肌腱后方是塌陷的髌上囊，最后方是髌上脂肪垫。髌韧带后方是髌下脂肪垫。

判断膝关节有无关节积液的根据是：当关节内有积液时，髌上囊增大，密度增加，髌上脂肪垫及髌下脂肪垫移位，腓肠小骨移位。

根据文献报告，积液1～2ml，经照相即可以发现，诊断正确率达88%。X线检查除外关节积液的正确率为90%。

X线发现关节积液与临床上的浮髌试验有什么关系呢？多数情况下两种检查结果是一致的，即X线发现关节内有积液时，浮髌试验亦为阳性。也有时X线检查早于浮髌试验发现关节内积液。这也说明了膝关节侧位像对于膝关节内积液的诊断有重要价值。

我们认为膝关节侧位像对于诊断关节内积液是有帮助的，但受照相技术的影响较大。膝关节屈曲不够，条件过高均可影响对于积液的观察。此外如果对正常膝关节侧位像认识不够也能将病变遗漏。如对于膝关节侧位像诊断关节积液的可靠性认识不足，在诊断报告里就常限于描述。因此应提高对膝关节积液X线征象的认识。

325、肩关节周围炎的X线表现是什么？

肩关节周围炎简称肩周炎，又称“五十肩”、“冻结肩”，是一种慢性退行性病变，主要症状是肩疼和肩关节运动受限。在临床上只有经过认真检查，把颈椎及肩锁关节病变、肺上沟瘤等疾病除外之后才能诊断肩周炎。肩周炎的典型临床特点是：①多发生在五十岁以后；②肩疼，可忽然疼痛，也可慢性疼痛；③运动受限；④肩部肌肉萎缩及肌肉抵止部位压痛；⑤病程较长：可以从6个月到数年。

根据我们观察，肩周炎的X线表现有以下几种情况：①肩关节骨质稀疏；②肩关节软组织钙化；③大结节或与肩峰端相对的部分发生囊变；增生硬化；④也有的病例在X线上无任何变化。肩周炎是肩周软组织的病变，应以病人主诉和临床检查发现为主要诊断根据，若能把X线异常变化和临床表现结合起来，无疑对诊断更有帮助。由此可见，肩周炎病例作X线检查的目的有二：①除外肩关节其他疾病；②发现肩周炎的变化。

326、膑骨软化症时拍X线片有何意义？

髌骨软骨发生退行性变化和软化称为髌骨软化症，好发在不到30岁的青年人，与职业有一定关系。病人多主诉膝关节不适感和疼痛，膝关节屈曲运动时尤为明显。检查时可发现膝关节运动有响声，髌骨有压痛。髌骨软化症时髌软骨发生肿胀、龟裂和糜烂，X线照相骨质多无异常。若发生骨质变化时则出现关节面缘骨质增生和髌骨关节面囊变，这些改变是关节病的表现，并不是髌骨软化症所特有。由上可见，髌骨软化症病人的膝关节正侧位和髌骨轴位照片多无异常发现，即使发现关节面缘骨质增生等关节病表现，也不能只从X线影像出发诊断髌骨软化症。我们认为，在分析髌骨软化症照片时，除外其他病变比诊断髌骨软化症更有实际意义。关于髌骨软化症的发生原因有各种学说，外伤学说是其中之一。所以当临床怀疑髌骨软化症时，拍膝关节正侧或轴位片除外骨折有时还是需要的。

327、足跟骨刺是足跟疼的原因吗？

足短肌及跖腱膜在跟骨附着处发生劳损和骨膜破裂，以及由于感染引起的跖腱膜炎，均可引起跟骨底面结节部分前缘产生新骨，即形成所谓骨刺。有时与跟骨结节下滑囊炎同时发生。骨刺早期因钙化不足在X线侧位片上可不显影，以后于跟骨结节处形成能显示的粗糙和长短不同的刺。
足跟疼痛是否都是因足跟骨刺引起呢？这应该具体问题具体分析。事实表明，有跟骨刺者可出现疼痛，也可无症状；有疼痛者可无跟骨刺；两侧跟骨刺者可仅一侧出现疼痛症状。可见X线表现和临床症状并无平行关系。足底部的疼痛多因腱鞘炎、滑囊炎引起。