X诊断问答(2)

309、颈椎外伤有哪些常见X线表现？

颈椎外伤比腰椎外伤少见。由于颈椎前纵韧带薄弱、椎间关节面浅、颈椎骨折常伴有脱位和脊髓损伤，常给投照增加了困难。克服困难，想办法拍成比较合格的颈椎正侧位片对于诊断很重要。分析X线照片时应注意下列各点：

（1）颈椎轴：正常的颈椎有生理弯曲。颈椎外伤有时可引起椎轴改变。但投照体位不正确也可造成颈椎椎轴变直或前凸消失的假象。椎轴局部成角对于诊断有意义。颈椎椎轴变化有时可作为发现病变的向导。

（2）颈前软组织增厚：这和颈椎损伤部位有关系，椎体前部骨折可造成椎前软组织增厚。有人提出，第三颈椎前软组织厚度大于正常值5毫米以上才有诊断意义，椎前软组织增厚被认为是出血或肿胀的结果。

（3）椎体排列：有人认为第2~6颈椎椎体向前或后移3mm者仍可为正常，因为正常伸屈、旋转可引起这种变化，应注意和椎体向前脱位鉴别。

（4）椎体高度：一般来说各颈椎椎体高度接近，但并不是相等，有的正常椎体比邻近椎体扁一些，不应误认为骨折。要注意观察椎体，但不要忽视观察附件。还应注意不要把气道重叠影像误认为骨折裂纹。

颈椎各椎体好发的损伤种类有所不同，第1、2颈椎常发生脱位或半脱位，第2颈椎常发生齿突骨折，下部颈椎的骨折较多见。椎体骨折时，椎体变扁或纵行分离。颈椎棘突骨折多见于第7颈椎。

310、在颈椎照片上发现齿突“横断”都是齿突骨折吗？

齿突骨折形成假关节和齿突先天异常的鉴别比较困难。齿突骨折可发生在各个部位。齿突先天异常也可有各种表现。如①由于齿突尖端和基底部化骨核均未发育可表现齿突缺如；②由于齿突尖端化骨核未发育可表现齿突部分缺如；③齿突根与枢椎椎体未愈合，可表现二者之间有裂隙存在。

齿突骨折和齿突先天异常应如何鉴别呢？①病史：询问病人有无足以引起齿突骨折的外伤（并不是稍微外伤史）；②裂隙部位：齿突上端和基底部的裂隙多为变异引起，在二者之间的部分如有裂隙则多为骨折引起；③裂隙形状：裂隙两面不对称、无骨皮质、裂隙较窄时可考虑为骨折，而先天变异时裂隙两面对称，有骨皮质，裂隙较宽；④注意同时有无其他先天畸形，如颈椎二、三融合、环枕融合和环椎发育异常等先天变异。

311、CT对于颈椎骨折的诊断有何价值？

在颈椎正位及侧位X线平片上，因有些解剖部位互相重叠，有时难于明确有无骨折存在。近年来，由于CT的应用日趋广泛，使颈椎骨折的诊断水平提高了一步。据文献报导，在一组136例颈椎骨折病中，CT作出正确诊断者为99%，而X线检查为64%。初次进行X线检查时，确诊26%，可疑诊断21%，漏诊53%。同组病例进行回顾分析时，确诊38%，可疑诊断21%，漏诊42%。从漏诊部位方面分析，漏诊最多的部位是椎弓根，其次为横突、侧块、椎板、棘突及椎体。

与普通X线检查结果比较，CT检查可发现一些平片上所不易显示的骨折，CT发现骨折的部位亦较平片为多。根据一组27例第2颈椎骨折及滑脱（Hangman氏骨折）的报导，CT检查较平片检查获得较多的信息者占24%。我们在实际工作中也有类似的体会：有时在X线平片上难以确定有无颈椎骨折，经CT检查后获得了正确诊断。

312、哪些常见原因可造成肋骨骨折漏诊？

肋骨骨折好发生于3～10肋，第1～2肋骨由于锁骨保护常免于骨折。肋骨骨折诊断一般不困难，但以下原因容易造成漏诊：

（1）肋骨骨折发生在腋部，常规正位胸片不容易发现，需要照斜位片才能显示骨折。

（2）照片条件过高时，第3～10肋骨骨折容易漏诊；照片条件过低时，第11～12肋骨骨折容易遗漏。

（3）肋骨骨折多见于成人和老人。由于老人患者常有骨质稀疏，使肋骨骨折线显示不清楚。

（4）由于严峻的胸部外伤可产生广泛的皮下气肿、气胸、纵隔气肿、肺出血等并发症，这些并发症的影像常可遮盖骨折线，致使漏诊。这样的病例在复查时常发现肋骨骨折数目比初诊时要多。
（5）不按顺序观察可使骨折漏诊。

如何防止肋骨骨折漏诊呢？①应从实际出发，根据受伤部位，采用不同投照方法和投照条件。照3～10肋骨时应防止照片过度曝光（特别是对肺气肿患者）；照11～12肋骨时应避免条件过低。②观察肋骨要一个一个顺序观察，对于腋部肋骨要着重观察。③发现可疑骨折征象时，应了解病人受伤部位和压痛点，根据情况补照。④肋骨骨折多为完全性骨折，也有不完全骨折。当不能肯定是否有骨折时，可隔一定时间复查。

最后还应指出，X线医生的责任不只在于发现肋骨骨折，更重要的是应确定有无纵隔气肿、气胸、胸腔内出血及肺损伤等。及时指出肋骨骨折的部位、范围，对于判断胸部外伤的程度也有一定帮助。

313、胸腰段椎体压缩骨折有哪些X线征象？

在脊椎压缩骨折中胸腰段椎体压缩骨折比较常见。一般把椎体楔形变作为诊断椎体压缩骨折的根据，但事实证实，胸腰段椎体发生楔形变并非为压缩骨折所独有，一些其他疾病如青年性脊柱后突（Scheuermann氏病）、Kummel氏病、肿瘤脊椎转移所致的椎体病理骨折等均可有类似表现。那么在诊断胸腰段椎体压缩骨折时应注意哪些征象呢？

（1）椎体楔形变形：压缩性骨折多发生在第1腰椎或第12胸椎，多发生在一个椎体，也有时第12胸椎及第1腰椎同时发生骨折。青年性脊椎后突常累及下部胸椎数个椎体，Kummel氏病则常累及胸腰段的2～3个椎体。

（2）帽沿征：椎体压缩骨折时，椎体前上缘因压缩塌陷状似帽沿，称为帽沿征。应注意不要把椎体前缘骨质增生误认为帽沿征。

（3）椎体致密线：在侧位像上显示较清楚。致密线与椎体上下面接近平行，前后走行，为椎体压缩骨折后骨折嵌入所致。病理性骨折时也可见到这一征象。

（4）椎体密度：压缩骨折时，被压缩的椎体密度均匀，借此可与病理骨折鉴别。但老年性陈旧性压缩骨折于椎体中也可出现密度减低区。

（5）其他：椎旁软组织阴影增宽与否、椎轴有无后突成角对于诊断椎体压缩骨折也有参考价值。

诊断压缩骨折时除应重视X线征象外，对于外伤的详细情况也要格外注意。

314、诊断骶尾椎骨折和脱位应注意什么？

骶尾部骨折或脱位的X线诊断必须以肯定的临床症状和X线征象为依据。由于骶尾部外伤的机会较多，患者到放射科拍摄骶尾部照片的机会较多，但事实上，在X线片上发现骨折或脱位的机会却较少。我们感到，骶尾部的骨折和脱位既容易漏诊，也容易把正常所见误为异常。以下几点值得在诊断中注意：

（1）了解外伤时的具体情况：一般来说骶尾部摔在棱角上比摔在平面上容易发生骨折，骨折多发生在骶椎下部，往往有剧烈压痛。

（2）不要把正常像误诊为骨折或脱位：诊断骶尾部骨折或脱位时，要注意该部位变异较多这一特点。例如，尾椎一侧或两侧可发生骶化，骶尾部的外形可不对称，骶尾移行部的弯曲度个体差异较大等。由于第一尾椎变异和骶尾部弯曲度大，有时可给人以尾椎脱位的假象。此外，正常骶椎在侧位片上因两侧重叠，还可形成骶椎下部前缘成角的假象，易被误认为骨折。

（3）认真寻找骨折线：骶骨骨折线可以表现得很不鲜明，走行亦可不规则，发生错位的情况较少，因此容易漏诊。在诊断中一般先照侧位片，如疑有骨折或脱位但又不能肯定时，应再加照正位片，必要时还可拍斜位片、体层摄影片进行观察。骶骨骨折在侧位片上表现为前缘或后缘的成角或中断，也可为贯通骶骨前后面的横断骨折纹。在正位片上骨折线呈横行，或骶骨下部左右骨皮质断裂，远端可有轻度错位。

315、在X线上，急性骨髓炎最早出现的骨骼改变是什么？

急性骨髓炎最早出现的X线征象是软组织改变，骨质破坏和骨髓炎的X线征象出现时间晚于软组织。病理上，最早出现的骨的变化是骨髓弥漫性炎症、血管充血、细胞浸润、化脓以及血栓动脉炎和血栓静脉炎等。由于骨内化脓，髓腔内压力增高，脓液炎哈佛氏管及浮克曼氏管到骨膜下，引起骨膜炎。这些病理变化在X线上则表现为：①干骺端的斑点状小破坏灶；②骨皮质外平行带状的阴影——骨膜炎。有的病例最早只表现为干骺端的小破坏灶，如不注意观察较易遗漏。
这些变化在小儿需经10天左右（5～14天）时间才出现，也有更短或更长的。出现这些变化之后，病变发展很快，经过一周后再复查往往可见明显变化。一般来说较大儿童从发病起10～14天拍片即较容易发现骨的变化，较小的儿童更早些。总之，观察这类X线片的重点应放在发现干骺端小病灶和轻微的骨膜炎上，如一时不能确诊，应短期复查。