X诊断问答(1)

301、什么是肱骨上髁炎？

肘关节舒展时如反复作旋内或旋外运动，可引起肘关节的外方、特殊是肱骨外上髁部位的疼痛，这种情况称为肱骨上髁炎。肱骨外上髁炎也叫“网球肘”。

有人认为肱骨上髁炎是外伤性的骨膜炎，还有人认为是伸肌腱在外上髁附着处的损伤或断裂，亦可由于皮下及深部滑囊炎而引起疼痛。肱骨上髁炎在X线上可有以下几种表现：

（1）X线上无异常所见。

（2）肌腱或滑囊钙化：有时在肱骨外上髁旁软组织内可见钙化影。如不认识，可误诊为骨折。

（3）限局性骨膜炎：于肱骨外上髁处可见密度增高影。

302、肱骨滑车骨折为什么轻易误诊？

肱骨滑车骨折为肘关节内骨折，比较少见，从滑车断下的骨折片可向肱骨后上方或前上方移位。对其X线表现不熟悉可导致误诊。这是因为在骨折的X线诊断中，一般的习惯是除注重观察骨折片外，还要寻找被撕下骨片的骨端。滑车骨折多系滑车的一部分断下，由于投影关系，在肘关节照片上，特殊是正位片上常不易发现滑车的骨折痕迹。由于找不到骨折的痕迹，虽然在照片上发现了断下的骨片，常搞不清骨片是从哪一部断下的，甚至把断下的滑车骨折片误认为是软组织钙化。

为了减少误诊，在诊断肱骨滑车骨折时要留意以下几点：

（1）滑车骨折有明确急性外伤史，临床检查可见发现肘关节明显肿胀，肘关节处于不完全的伸展位，活动受限，并有明显疼痛。

（2）滑车骨折片可向后上方或前上方错位，骨折片长径与肱骨干近似平行，仔细观察可发现骨折片的某一面有滑车的形态，并有骨纹结构。而软组织内钙化的位置则与此不同，无一定规律，可呈各种形状，无骨纹结构。

（3）如疑为滑车骨折，应在侧位片上寻找肱骨骨折断端，必要时还可采用斜位照片，此时根据骨折片形状和密度易与钙化鉴别。

303、鹰嘴滑囊炎有哪些X线表现？

鹰嘴滑囊位于鹰嘴突与皮肤之间，创伤和 常常磨擦是其发炎的原因。由于多发生于矿工，所以常称之为“矿工肘”。根据临床表现，诊断鹰嘴滑囊炎并不困难。有时为了观察有无骨折线或除外其他疾病而拍肘关节正侧位片。鹰嘴滑囊炎在肘关节侧位像上的表现为：1、鹰嘴滑囊部位肿大的软组织阴影，在不同病例，肿胀的程度不同；2、鹰嘴滑囊的钙化，可呈各种形状，大小亦不相同。鹰嘴滑囊的特有解剖部位出现软组织肿胀和钙化是X线诊断鹰嘴滑囊炎的主要根据。

304、如何认识桡骨小头脱位？

肘关节由肱尺关节、肱桡关节及桡尺近侧关节共同构成，三关节同包在一个关节囊内。关节囊的前后松弛薄弱，尤以后部更著。两侧有桡侧副韧带及尺侧副韧带加强。因此肘关节脱位时最常发生的是后脱位。桡尺骨的连接在近侧是由桡骨小头的环状关节面与尺骨上端外侧关节面构成。桡骨环状韧带环绕于桡骨小头的环状关节面并附着于尺骨，使桡尺骨紧密相连。四岁以下小儿因桡骨小头发育不全，环状韧带松弛，故常发生桡骨小头脱位。因尺骨上端与桡骨小头形成的关节面紧靠喙突下方，因此正位像上桡骨小头的关节面略低于喙突，小儿更低些（因桡骨小头未化骨）。侧位像上桡骨小头大部与喙突重叠。

当桡骨小头发生脱位时，正位像可见桡骨小头关节面高于喙突，桡骨小头投影位置有变化。侧位见桡骨小头位于喙突前方，与喙突不重叠。观察桡骨小头脱位时还应注意有无桡骨小头骨折。

305、桡骨远端的骨骺线与骨折愈合后改变如何鉴别？

从生后10个月到2岁桡骨远端骨骺开始骨化，化骨点呈三角形，底向外，尖向内。随着年龄增长，化骨点逐渐增大，至8~10岁时骨骺部分的宽度可与干骺端的宽度近似。19岁至20岁干骺愈合，但尚能看到愈合痕迹，X线上表现为桡骨远端横行致密线，一般称之骨骺线。骨骺线的走行因人和中央线不同而略有差异，假如只认识骨骺线最常见的走行，在诊断时可将骨骺线误认为陈旧性骨折，这点应引起注意。干骺愈合后可借助骨骺线辨认骨骺形状。骨骺的大小因人和中心线不同而有差异，骨骺呈小三角形比大三角形更容易误诊为桡骨茎突陈旧性骨折。但骨骺线有一定形态，边缘整洁，桡骨茎突陈旧性骨折线不整齐。如注意以上的区别点，不致于把骨骺线误认为陈旧性骨折线。如鉴别实在困难，可拍对侧照片对比观察。至于其他形状陈旧性骨折其走行与骨骺线不相同，结合临床更易鉴别。
306、股骨颈骨折愈合过程中为什么骨痂不明显？

据统计，四肢骨折平均骨性愈合时间为：指骨二周，掌骨、跖骨、肋骨三周，锁骨四面，前臂骨五周，肱骨、腓骨六周，肱骨颈、胫骨七周，股骨十周，股骨颈十二周。可见，股骨颈骨折是四肢骨折愈合最慢的部位。一般认为骨折后三个月不发生骨性愈合应视为异常。在日常工作中经常看到股骨颈骨折愈合过程中骨痂不明显，这是为什么？有人认为其原因是：①股骨关节内部分缺少骨膜；②由于血管分布的特点，正常来自股骨颈侧的血管因骨折容易中断，从而使股骨头营养不良；③骨折愈合的有利条件是压迫力，而股骨颈骨折时断端因受垂直力作用，同时又受肌牵引力、截断力及旋转力的影响，不容易得到压迫力；④股骨颈骨折多见于老年人。

既然股骨颈骨折不容易形成骨痂，那么如何判定骨性愈合情况呢？我们认为应根据错位情况和骨折线部位骨质吸收的程度来判断，不愈合骨折往往见到错位增剧，骨折线逐渐增宽，有时还可见股骨头密度增加（血液循环障碍所致）。在治疗上基本原则是准确整复，使骨折断面受到压迫力量。老年人还应针对身体情况采取治疗。为了增加骨折端压迫力，常采取内固定方法，从而促进骨折愈合。

307、骨折后可以形成骨囊肿吗？

四肢管状骨、跗骨、腕骨和脊椎骨骨折后于骨折处可以发生囊肿样表现吗？我们的观察表明，骨折后可以形成囊肿。其X线表现为：①囊肿多在骨折裂纹附近，大小约为1~2cm，呈圆形，边缘清晰锐利；②囊肿多发生在骨折后一定时间，囊肿可以在骨折愈合过程中略增大，或缩小消失。

为什么外伤、骨折后会形成外伤性骨囊肿呢？有人认为，外伤后骨髓腔内出血逐渐形成包裹，随着内压增加和漏出液渗入囊内，囊增大并压迫周围骨质，从而形成外伤性骨囊肿。

在作X线诊断时如不了解外伤后可产生囊肿，可能将骨折后形成的囊肿误认为病理性骨折，无骨折时可能将外伤性囊肿误认为骨囊肿或巨细胞瘤等良性肿瘤。

308、如何防止四肢骨折漏诊？

一般来说，四肢骨骨折的X线诊断并不困难，但漏诊现象依然存在。如何防止四肢骨骨折漏诊呢？可从以下三方面来分析。

（1）四肢骨骨折中哪些情况容易漏诊？

根据我们观察有以下几种：①新生儿裂纹骨折；②小儿青枝骨折；③肱骨结节部及股骨粗隆部骨折；④肱骨内上髁Ⅰ、Ⅲ度骨骺分离；⑤腕三角骨撕脱骨折及舟状骨骨折；⑥指、趾末节裂纹骨折等。

（2）上述部位骨折为什么容易漏诊？

新生儿管状骨裂纹骨折时漏诊往往是由于骨骼纤细、照片对比度较差、骨折线较细而不完全。小儿青枝骨折有时只表现骨干略弯曲，由于对于正常骨骼弯曲度认识不够，也可将青枝骨折误认为正常。肱骨结节部和股骨粗隆部的骨结构比较复杂，线形骨折纹不易被发现，又由于这些部位形状复杂，常规投照位置有时不易显示骨折线。肱骨内上髁骨骺分离的漏诊主要由于对正常像不熟悉或观察不全面而遗漏；某些部位的骨折在一定投照位置上才能显示清楚，如腕三角骨撕脱骨折可在侧位片上显示，舟状骨骨折可在外展位上显示，观察距骨三角骨骨折应注意侧位。指、趾末节裂纹骨折的漏诊往往是由于照片曝光过度而影响观察。

（3）如何防止四肢管状骨骨折漏诊？

1）在观察X线片之前，首先应该核对临床要求，了解欲检查的部位是否完全包括在片上。有时因未将怀疑骨折的部位包括在照片内而漏诊。对照片的质量应严格要求，曝光过度及曝光不足的照片均可造成漏诊，投照位置不标准也可导致漏诊。

2）对于容易漏诊的部位除一般观察外，还要重点观察，如肱骨结节、股骨大粗隆等骨端部位。对于骨骺部位也要着重分析，特别是肱骨内上髁骨骺。发现可疑点时应加照其他位置X线片，也可两侧对比。

3）发现X线表现与临床情况不符合时，应于1~2周内复查，以免时间太长造成错位。