书目记录的功能需求 / FRBR

日期

到达急诊（0–30分钟）

到达急诊（0–60分钟）

主

要

诊

疗

工

作

□ 描记并分析12导联心电图

□ 询问病史

□ 完成体格检查

□ 完成血流动力学评

估

□ 根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括同步直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等）

□ 必要时请上级医师会诊

□ 如患者血流动力学不稳定，尽快予以同步直流电复律

□ 如血流动力学不稳定的永久性房颤或电复律未成功者，应当尽快开始控制心室率

□ 如血流动力学稳定，房颤持续时间＜24h者可先控制心室率观察一段时间再决定是否复律治疗（部分房颤可自动复律）

□ 如48h＞房颤持续时间≥24h且血流动力学稳定者，可药物复律或控制心室率

□ 如房颤持续时间≥48h或时间不明且血流动力学稳定者，应当在经食道超声检查排除心房血栓后进行复律或常规抗凝3周后复律

□ 如房颤持续时间＞1周且血流动力学稳定者，应当常规抗凝3周后经食道超声排除心房血栓后进行复律治疗

□ 向家属交代病情，签署相关知情同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□ 描记12导联心电图

□ 血清心肌标记物测定

□ 血常规+电解质

□ 动脉血气分析

□ 凝血功能

长期医嘱：

□ 特级护理

□ 测量记录生命体征

□ 卧床、禁食水

□ 心电、血压和血氧监测

□ 抗凝治疗（按需）

□ 复律后维持窦律治疗（按需）

临时医嘱：

□ 吸氧（如需同步直流电转复）

□ 静脉注射抗心律失常药物（按需）

□ 静脉予镇静麻醉类药物（如需电复律）

□ 同步直流电复律（按需）

□ 描记12导联心电图（转复后）

□ 经食道超声检查（按需）

□ 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）

主要护理工作

□ 协助患者或家属完成挂号、交费等手续

□ 取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药