(一)治疗
引起各种休克的原因虽有不同,但都存在相对和绝对的有效循环量不足。微循环的病理生理变化,随着休克的进程而有不同的障碍,所以对休克的治疗原则应尽早除去导致休克的原因,补充血容量,纠正微循环障碍,增进心功能,恢复正常机体代谢,根据休克不同分期给以相应治疗。
1.一般治疗
(1)身心治疗:稳定病人情绪,减少病人痛苦和外界不良的精神刺激,当病人出现烦躁不安时,可肌注哌替啶50~100mg或地西泮10mg,以减少耗氧量。
(2)卧位:过去多采取头低足高位,旨在改善颅脑供血,但头低位时横膈位置相应升高,影响肺底部肺泡的扩张,影响气体交换,故以平卧位为佳。
(3)保持呼吸道通畅:氧气吸入,改善缺氧情况,尽可能减少肺泡内渗液,反复吸分泌痰液。吸管用水滑润优于用油,因油进入肺内可引起油质性肺炎,有条件的医院,正压给氧,促不张的肺泡扩张,以达血氧饱和。
(4)保暖:休克伴体温低下者,应注意保暖,但最好不用暖水袋提高体表温度,因皮肤温度降低是机体自身保护反应,保持重要器官供血。休克伴体温过高者>39℃,应予降温,冷敷或乙醇擦浴减少耗氧量;降至38℃以下即可。不宜用药物降温,使之出汗过多加重休克。
2.除去病因 治疗各种休克,主要应去除病因。产科失血性休克首先要查明原因,失血来源,确与妊娠,分娩有关,应标本兼治,应在积极治疗休克的同时做好分娩和手术的准备,不是时机的结束妊娠分娩。特别对手术指征明确的,病情危重者,如子宫破裂、输卵管妊娠破裂、重度胎盘早期剥离、前置胎盘出血等,更应分秒必争抢救休克和处理病灶止血。感染性流产或宫内感染应积极控制感染清除病灶。
3.补充血容量 早期代偿性休克,血容量减少,组织灌流量减少,由于儿茶酚胺分泌,使血管收缩,血管总外周阻力增加,以维持血压不下降(正常或稍高)。此期及时补充血容量,解除血管收缩,有效循环量增加,病人好转。如未识别早期休克,不补充血容量,失去治疗时机,维持血压的机制时代偿,血压下降至抑制期休克,此时切不能因血压下降而输血管收缩药致使血管继续收缩,将加重休克。血管持续收缩,真毛细血管持久缺血,仍得不到适时的补充血容量,继续延误病情,则微循环转入淤血期。毛细血管网血液淤滞缺氧,导致代谢性酸中毒,继而导致血管内皮细胞受损,血小板凝聚并发DIC或细胞溶酶体破裂入血循环,可引起细胞坏死,产生肿瘤坏死因子(TNF)和心肌抑制因子(MDF)进入休克衰竭期,以至多脏器损伤,发展为难治性重度休克,过去称之为不可逆性的休克。故治疗休克补充血容量是关键。
补液的种类及其适应证:
(1)全血:失血是输血的主要适应证,人体的总血量为体重的7%~8% 1次失血在500ml以内或总血量的10%以内,可有组织间液进入血循环而得到代偿;失血超过总血量的10%,未达20%,在输入生理盐水或平衡液的同时应备血输血或输胶体液;超过1000ml的大量出血应及时输血,因为失血30%以上,休克指数>1(脉率/收缩压)可以发生重度休克。全血对失血性和创伤性休克最有效,除扩容外还可以增加带氧效应补充凝血因子,并对严重感染提供抗体,补体等,增强抗感染能力。
输血量根据出血量而定,原则上补充量相当于丢失量,重度失血性休克,补液量应2倍于失血量。近年来认为失血性休克,于失血的同时细胞外液也有一定程度的减少,故在抢救失血性休克时输部分晶体液,特别是平衡液比单纯输全血还好,使急性肾衰竭率有所下降,在紧急情况下,可先输平衡液500ml等代配血,并可节约用血。
(2)输血液成分:大量汹涌出血,输血、输液不能止血反而造成稀释性凝血病,其原因是储存的血液和红细胞制品缺乏Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子,血小板和全部可溶血液凝固因子,故严重的出血不输注必要血液成分止血因子,将会导致低蛋白血症,凝血酶原和凝血激酶时间延长。应与消耗性凝血病相鉴别,两者治疗方法相同。。
(3)晶体液:平衡液(林格液470ml±11.2%乳酸钠27ml)自配,市售复方乳酸钠液,适用于早期休克补充血容量为首选。生理盐水含氯量比正常血浆高50%,大量输入可造成高氯血症加重休克时酸中毒。碱性溶液,碳酸氢钠用于中重度休克,当血压测不到或血压80/50mmHg(10.7/6.6kPa)持续2h或测定CO2结合力低于正常,应输注5%NaHCO3,若输注250ml可扩容4倍至1000ml。