下面与大家分享两则「经典」的高血压病例，内含临床上的误区及疾病诊治思路的梳理。
病例1
男，34岁，无特殊不适，常规体检，BMI27.2kg/m2,测诊室血压BP146/84mmHg（左），BP140/80mmHg（右），HR72bpm，不吸烟不嗜酒，血钾、血糖、血脂、尿常规、心电图及颈动脉B超正常。父亲50岁患高血压。
分析：年轻男性，单次诊室血压增高。这个看似简单的病例，接下来需要决策五个问题：
1.是否高血压?
2.要不要筛查继发性高血压?
3.是否处方药物？
4.处方几个药物？
5.处方什么药物？
参考意见
（1）单次的血压增高，尤其在无明显靶器官损害的情况下，并不能立即诊断高血压，也不能排查白大衣高血压的可能。因此，应该建议补充家庭血压监测或者动态血压检测（推荐测量左上肢）。
（2）明确高血压诊断后，考虑患者虽年轻，但有肥胖及家族史，无其他可疑线索，可暂不筛查继发性高血压。
（3）1级高血压，无靶器官损害，可以先建议生活控制（包括减重）数周至3个月。如果血压诊室血压仍高于140/90mmHg，应该处方药物。
（4）无论是5大类降压药物的哪一种，单药降压幅度大约为10/5mmHg。以140/90mmHg为目标，可先选用1种降压药物。
（5）虽然新版指南仍提到常用的五大类降药物均可作为初始治疗用药。但对于年轻男性来说，利尿剂和β受体阻滞剂均可能增加ED的风险。ACEI/ARB或者CCB是合适的选择。
这一个简单病例的5个问题，也就是我们面对初诊高血压病人应有的思路。下面看一个病史较长，血压控制欠佳的病例。
病例2
男，75岁，高血压5年，规律服用「厄贝沙坦150mgqd」，平素血压控制可。因「排尿不畅2年，加重1天」入泌尿外科拟行「前列腺手术」。入院血压162/82mmHg，HR92bpm，肌酐152umol/L，微量尿蛋白400mg/L，尿酸652umol。
大于60岁的患者有4成为高血压，合并高血压在外科的老年病人中非常常见。内科X大夫会诊后作出了看似合理的建议。
（1）患者有肾功能不全，蛋白尿，降压靶目标应该在130/80mmHg。目前SBP距离目标值30mmHg以上，至少加用两种药物。
（2）利尿剂抑制尿酸排泄，在高尿酸血症患者中慎用，并且对于外科术前患者使用利尿剂可能加重围手术期的低血容量，因此不首选。患者心率92bpm较快，选择β受体拮抗剂，再联合CCB是合理的。
（3）硝苯地平缓释片起效较氨氯地平快，为减少手术等待时间CCB可选择硝苯地平。
（4）考虑患者有肾功能不全蛋白尿，待术后肌酐水平稳定后，可逐渐增加厄贝沙坦用量，发挥肾脏靶器官保护的作用。
大家可以看出内科X大夫书和指南都读得不少，处方药物有板有眼。
然而，患者血压经过2天仍不下降，为何？大家倒过来思考，一个「排尿不畅2年，加重1天」的患者血压高心率快真的是药没吃够吗？
实际的情况是，尿管一插，患者浑身舒畅，血压和心率恢复正常水平。
对于血压控制不佳的病例，除了学会调整用药以外，诱因去除是经常容易忽略的关键一环。