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肥胖的老年2型糖尿病患者怎么治?

作者:中华医学网发布时间:2018-08-13 20:48浏览:

 病史摘要
 
  男,64岁,退休干部。系“皮肤瘙痒2月,视力下降2周”门诊就诊。无多尿、口干多饮、多食、体重降低。先后就诊皮肤科、眼科门诊,皮肤科诊断为“皮肤瘙痒症”,治疗效果不理想。眼科门诊检查提示为双眼轻度白内障,眼底未见明显病变。既往有高血压病史8年,高脂血症5年,一直不正规口服降压药物和调脂药物。去年体检空腹血糖5.8mmol/L,餐后血糖未测。哥哥患2型糖尿病。
 
  体检
 
  身高168cm,体重78kg,体质指数27.9kg/m2,腰围90cm,臀围88cm,腰臀比1.02,血压160/96mmHg,全身皮肤未见皮疹,两肺(-),心脏相对浊音界不大,心率82次/分,律齐,腹软,肝脾肋下未及,双下肢足背动脉搏动对称。
 
  辅助检查
 
  空腹血糖6.9mmol/L,甘油三酯2.1mmol/L,胆固醇6.3mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.65mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L,肝肾功能正常。
 
  尿常规
 
  尿糖(-),蛋白(-)。
 
  75g口服葡萄糖耐量(OGTT)试验
 
  空腹血糖6.5mmol/L,餐后2h血糖13.9mmol/L,空腹胰岛素22.4mIU/L,餐后2h胰岛素78.8mIU/L。糖化血红蛋白6.3%。复测100g馒头餐后2h血糖11.4mmol/L。
 
  尿白蛋白/肌酐比值9.3mg/mmol,下肢血管彩超提示动脉粥样硬化,踝肱指数(ABI)0.88。
 
  根据目前的临床资料,该患者在内分泌科初步诊断为2型糖尿病(肥胖型)、糖尿病肾病(可疑)、糖尿病周围血管病变、高脂血症(混合型)、高血压。给予糖尿病教育;考虑其体型偏胖,建议医学营养治疗、适当运动、减轻体重;阿卡波糖降糖、辛伐他汀调脂,厄贝沙坦降压治疗。经过3个月调整治疗,血糖、血脂、血压均达标。体重降低1kg。患者自觉皮肤瘙痒明显好转。
 
  讨论
 
  《中国2型糖尿病防治指南》中将老年糖尿病定义为年龄>60岁(西方>65岁)的糖尿病患者,包括60岁前及60岁以后被诊断为糖尿病者。
 
  目前认为老年2型糖尿病患者具有以下临床特点:
 
  ①患病率高;
 
  ②起病隐匿,症状不典型;
 
  ③并发症多;
 
  ④常伴多种代谢异常;
 
  ⑤部分以并发症为首发表现;
 
  ⑥治疗依从性及耐受性差等临床特点。
 
  关于老年2型糖尿病的诊断标准存在两种意见:
 
  一种认为不论年龄,均应该采用国际通用糖尿病诊断标准;
 
  另一种认为既然老年患者存在糖耐量降低的生理现象,则不能用通用诊断标准,且采用后可能对治疗不利。
 
  因为目前老年糖尿病患者尚未出台其独有诊断标准,因此,仍暂时采用国际统一标准。1999年WHO与国际糖尿病联盟公布标准,即:有高血糖症状表现,同时具有下列一项;或无症状,具有下列一项,并在另一天证实。
 
  ◆空腹血浆血糖≥7.0mmol/L;
 
  ◆口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)后,餐后2h血浆血糖(2hPG)≥11.1mmol/L;
 
  ◆随机血浆血糖≥11.1mmol/L。
 
  由于老年人生理状态下糖耐量降低,餐后2h血糖增高明显多于空腹血糖增高,国内由潘长玉教授和胡大一教授牵头的中国心脏调查结果显示,在平均年龄为69岁的冠心病患者中,仅15%的新诊断糖尿病患者能通过空腹血糖升高来直接诊断,85%须经过OGTT来诊断[3]。可见单纯餐后高血糖在新诊断的老年2型糖尿病患者中比例相当高。因此,对老年人必须重视餐后2h血糖的测定。
 
  尿糖虽可作为诊断和评价糖尿病的参考,但由于老年人肾动脉硬化,肾小球滤过率降低,导致尿糖的阳性率低,血糖和尿糖阳性程度不符合。老年人应以血糖作为诊断和评价糖尿病的标准。
 
  进行胰岛素和胰岛素释放试验,可了解肥胖老年2型糖尿病患者胰岛素水平和胰岛素释放功能,以鉴别有无高胰岛素血症和胰岛素释放功能受损的程度,对指导治疗有重要意义。本例肥胖老年2型糖尿病患者,存在高胰岛素血症。因此在选择药物治疗时避免使用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗。
 
  肥胖老年2型糖尿病治疗原则及注意事项
 
  ·放宽血糖控制目标,避免发生低血糖
 
  《中国2型糖尿病防治指南》提出,老年糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽,空腹血糖<7.8mmol/L,餐后2h血糖<11.1mmol/L即可。中华医学会内分泌学会发表的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中根据患者的不同情况将HbA1c分为6个控制层面,其中将≥65岁的老年人,平均分在HbA1c<7.0%的层面[4]。总体原则是,老年糖尿病患者血糖的控制标准应适当放宽,如果患者频发低血糖、病情不稳定或长期卧床,还应修改标准,放宽尺度。
 
  ·强调饮食控制以及体力活动的重要性
 
  包括饮食限制(特别更应限制热量摄入),生活方式的改变,从静态的生活方式改变为动静结合的生活方式,增加体力活动。运动量要根据患者的生活方式、心肺功能状态、肾脏病理情况及体力活动能力等多方面因素考虑,制定能接受的运动量和运动方式。在实施糖尿病教育过程中,向肥胖老年2型糖尿病患者宣传体重干预性降低对多种代谢紊乱改善以及心脑血管疾病防治的重要性,调动患者饮食运动干预的主动性和自觉性。
 
  ·慎重选择降糖药物
 
  ①口服降糖药
 
  二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂均是肥胖2型糖尿病降糖治疗的首选药物,特点是几乎不会引起低血糖,对于年龄无特殊限制或警告。研究显示二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂在有效改善血糖控制同时可降低体重。二甲双胍和糖苷酶抑制剂的不良反应主要是胃肠道反应,多数老年患者可以耐受,提倡逐渐增加剂量的用药方法。“二甲双胍有肾损害”没有理论和实践根据。肾脏清除二甲双胍的能力是肌酐清除能力的3.5倍,除非肾功能严重受损,否则二甲双胍在体内的代谢不会受到很大影响。国内一项回顾性研究,分析243例老年患者(平均年龄79岁)应用二甲双胍的治疗情况,二甲双胍用药时间6.6±3.9年(3个月~21年),98%的患者每日用药剂量在750~1500mg。未见因单用二甲双胍引起肾功能损害和乳酸酸中毒的病例[5]。
 
  基于考科兰(Cochrane)等多项权威荟萃分析结果,《美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会(ADA/EASD)糖尿病治疗专家共识》并未提出老年人为应用二甲双胍的禁忌人群。若患者肝肾功能、心肺功能无明显受损,以胰岛素抵抗为主,可优先考虑应用二甲双胍,不过使用时应定期检测血乳酸水平。
 
  二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂是新近上市的降糖药,通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活,增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀和维格列汀。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示西格列汀可降低HbA1c达1.0%。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险,也不增加体重,对超重或稍微肥胖的患者,还可以控制体重。在老年患者或联合二甲双胍和格列酮类药物治疗的相关研究中也显示了有效性和良好的安全性[6-8]。在有肾功能不全的患者中使用时,应注意按照药物说明书来减少药物剂量。
 
  虽然不少肥胖老年2型糖尿病患者在服用格列酮类降血糖药时获益匪浅,但因其潜在的对心功能的影响以及增加体重后果,安全性总是受到质疑,故不作为肥胖老年糖尿病患者的常规用药。有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者,应避免使用胰岛素增敏剂(如罗格列酮)[9]。随着糖尿病的进展,需要增加胰岛素促分泌药物,包括磺脲类和格列奈类药物。前者作用时间长、种类多。考虑到药物安全性,在肥胖老年2型糖尿病患者中应避免首选作用强且持续时间长的降糖药(如格列本脲等),以免发生低血糖以及体重进一步增加。小规模研究证实,新一代胰岛素促泌剂(如格列美脲)或原有药物的改良剂型(如格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片)对肥胖老年糖尿病患者亦较安全,增重效果不明显。由于药物半衰期较长,可每日1次服药,提高了患者依从性。格列奈类药物起效快、作用维持时间短(主要降餐后血糖),低血糖风险低,也是老年人常用的降血糖药。其中瑞格列奈92%以上经过粪-胆途径代谢,仅很少部分(<8%)以代谢产物形式从尿排出。研究证实,肾功能正常及肾功能轻度或中度异常者应用瑞格列奈的药代动力学曲线相似,不同程度肾功能损害者均可安全用药。因此,瑞格列奈是第一种被美国FDA、中国食品药品监督管理局(SFDA)和欧洲药事委员会批准,在说明书中的禁忌证中去除“肾功能不全”的口服降糖药物,能更安全地对老年糖尿病患者进行血糖控制。
 
  ②注射药物
 
  胰高糖素样多肽1(GLP-1)受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽,均需皮下注射。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%,利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药(主要是双胍类、磺脲类药物)联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的降低体重作用,单独使用不明显增加低血糖发生的风险。轻、中度肾功能损伤患者的艾塞那肽清除率仅轻度降低,无需调整艾塞那肽注射液的剂量。患者(年龄范围22~73岁)群体药代动力学分析提示年龄对艾塞那肽的药代动力学特点没有影响。
 
  因此,GLP-1受体激动剂是肥胖老年2型糖尿病患者较理想药物。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应(如恶心、呕吐等)多为轻到中度,主要见于初始治疗时,不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。观察发现,70岁以上患者接受利拉鲁肽治疗时,可能会出现更多的胃肠道反应。轻度肾功能损害的患者接受利拉鲁肽治疗时,可能会出现更多的胃肠道反应。
 
  老年糖尿病患者是胰岛素治疗的主流人群,各种胰岛素及各种治疗方式均会涉及,适时、较早开始启用胰岛素治疗的理念也适用于肥胖老年糖尿病患者。但对自身胰岛素尚有一定分泌能力、肥胖者不宜早用胰岛素。此类患者往往对外来胰岛素不敏感,需要较大胰岛素用量控制血糖,人为造成了高胰岛素血症状态,由此引起的血管损伤可在一定程度上抵消控制血糖对血管的保护作用,因此,并非胰岛素治疗疗效最佳。应针对患者的血糖变化情况,先进行生活方式的调整和口服降糖药,经应用包括胰岛素促泌剂在内的口服降糖药物治疗后空腹血糖仍>7.0mmol/L、HbA1c高于7.5%,才是开始胰岛素治疗的信号。
 
  有条件者先选用长效胰岛素较为简便和安全(低血糖发生少),可在减少一定量的胰岛素促分泌剂或维持原有口服降糖药的基础上增加1次晚睡前或晨起后长效胰岛素(甘精胰岛素、地特胰岛素)皮下注射,这种治疗模式低血糖发生率低,更适合老年人。这种模式可将空腹血糖控制在5~6mmol/L之间,也很少会出现低血糖,但联合使用口服胰岛素促分泌剂时需注意低血糖发生风险[12]。如长效胰岛素用量不大就能很好控制空腹血糖,但餐后血糖需多种口服降糖药仍难以控制者,在饮食结构调整也无效时,应改用每日2次或3次皮下注射预混胰岛素制剂。老年肥胖2型糖尿病患者强化胰岛素治疗主要针对新诊断糖尿病伴高血糖的患者、因其他治疗需要短期严格控制血糖的患者或接受糖皮质激素治疗过程中的患者。需要强调的是,尽量联合应用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等药物,配合饮食以及运动,以减少外源性胰岛素用量对体重进一步增加的不良影响。一旦采用有发生低血糖风险的降糖治疗模式,一定要加强血糖的自我监测,避免因反复低血糖后进食对体重的影响。对高龄伴有智能和体能障碍的老年患者,需要加强生活护理,控制高血糖的同时避免严重低血糖的发生。缺少呵护的寡居老人,空腹血糖控制在7~9mmol/L即可。
 
  ·心血管危险因素的综合控制
 
  在肥胖老年2型糖尿病患者中伴随高血压和血脂紊乱等心血管危险因素较非肥胖者更加突出。早期无症状、患者对危害不知晓、卫生宣教不到位,是导致治疗起始过晚、控制达标率低、心脑血管事件发生率高的主要原因。理念的改变是最重要的,在肥胖老年2型糖尿病患者治疗中必须关注高血压、血脂紊乱、抗血小板聚集的同步治疗,重视早期控制体重、腹围的增长常能得到事半功倍的效果。