脑血管病三级康复程序

 一级康复（早期康复）             二级康复（恢复期康复）              三级康复（后期康复－社区康复）

三级康复流程
1.总流程 2.住院康复医疗流程（１、２级康复） 3.社区康复医疗流程（３级康复）
脑卒中的三级康复程序
 
第一阶段   早期康复
神经内科病房或康复病房
Team：神经科医师，康复科医师，康复治疗师
功能评定
运动疗法
主要是以床旁治疗为主（正确姿位、被动活动、翻身，坐起，站立，移动训练等）
言语训练

早期康复   软瘫期康复

 此期患者一般表现为驰缓性瘫痪，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom 恢复阶段1~2期。

一期主要康复问题
一侧肢体瘫痪
肌张力、肌力低下
躯干控制差
平衡功能障碍
关节活动障碍
高级脑功能障碍（言语、认知、心理）
吞咽障碍
并发症

一级康复治疗目标
改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。
保护关节  保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围
采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量
改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理
防止各种并发症和二次损伤的产生

常用运动治疗方法
神经肌肉促进技术
加强健侧肢体的主动活动和肌力训练
躯干控制和转换
床上医疗体操
坐位平衡训练
器械活动

神经肌肉促进技术
中枢性促进技术（Brunnstrom ）
皮肤感觉促进技术（ Rood ）
神经发育促进技术（ Bobath ）
本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）

神经肌肉促进技术   易化技术
Brunnstrom反射性技术为主:调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩
利用Rood感觉刺激技术：加强受累侧肢体感觉信息的输入：（痛、温度、触压觉）， 提高中枢的兴奋性
PNF技术指导下的关节被动活动

躯干控制及体位转换
头控制-----躯干控制（半桥）------骨盆控制
翻身------卧坐转换------坐位１级平衡训练------坐站转换
 
　整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.

坐位平衡训练
1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。
患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。
学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。
在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。

关节活动范围训练
活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤
髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎
避免突然快速的牵伸
先进行牵伸，后活动关节
结合PNF技术进行活动

床上医疗体操
通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能
提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围
预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症
降低外周血管阻力，改善外周血液循环

意识障碍的促醒治疗
临床处理：药物、手术、介入
康复治疗：
高压氧治疗
皮肤感觉促进技术
本体感觉刺激技术（坐位、直立床等）
特殊感觉刺激（声音、视觉输入）
功能电刺激治疗
针灸治疗

急性交流障碍的治疗
接受早期治疗并监测其交流能力的改变以使其交流技巧得到最大程度的恢复，在需要时帮助其建立有效的补偿策略和促进功能交流的改善。主要由言语治疗师负责治疗，以使患者、家属、看护者和周围人员能够交流和沟通。
吞咽障碍的处理
临床处理：鼻饲管、胃造瘘、静脉给养
康复治疗：
冰刺激咽部
吞咽电刺激
口舌部肌群力量、协调训练
辅助呼吸训练
肉毒素注射缓解痉挛
进食量、体位、速度训练

大小便康复处理1
   膀胱功能康复
      直肠功能康复
　营养不良的处理
（1）所有患者入院后尽早进行营养和水分评价。 （2）用各种方法维持和促进食物和液体摄入。这需要处理妨碍进食的具体问题；必要时提供辅助进食措施；吞咽困难患者坚持经口进食流质；迎合患者的偏食。如不能进食，可能必需经胃造瘘进食。
一级康复治疗的注意事项
加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤
在各项康复训练中防止屏气
要求患者加强对患侧肢体的注意
对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.7～5.2kPa(20～40mmHg)，
尽量调动患者主观能动性，积极配合治疗师的治疗
注意床上体位

第二阶段：恢复期康复
综合医院的康复医学科病房或康复中心病房
Team：康复科医师，康复治疗师
功能评定
运动能力（协调，平衡，步行等）、日常生活能力、认知功能训练
言语训练

二级康复(痉挛期、恢复期康复)

    
         此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunstrom3-6期

痉挛阶段主要康复问题
上肢屈肌、下肢伸肌痉挛模式
反射异常
平衡障碍
关节活动受限
疼痛

治疗目标
进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式
促进更多分离运动的出现
加强对患侧肢体活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力
强化对中间关节（肘、膝）的控制

肌痉挛状态的处理顺序
                5     手术切断肌肉
         4       泵或椎管内用药            
                  直肠电刺激
     3      神经阻滞（肉毒杆菌毒素）
 2               口服药（肌松剂）
1        夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）
牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因

巴氯芬泵
神经干阻滞
肉毒毒素注射用刺激器和专用针
神经肌肉促进技术（抑制技术）
用Brunnstrom技术调节上下肢肌张力；
Rood抑制技术：冰刺激
PNF技术缓慢挤压关节，缓慢牵拉肌腱，助力下完成组合活动
Bobath技术控制体位转换中异常痉挛模式

反射性抑制抗痉挛
躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛；
                        头屈曲抑制伸肌痉挛
                    上肢上举过头抑制躯干、屈髋                              肌痉挛
肢体痉挛：   肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛；
                    肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛；
                   上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；

理疗抗痉挛
功能电刺激
脊柱旁电刺激
直肠电刺激
电极埋入性电刺激
振动治疗
温度治疗
肌电生物反馈治疗
抗痉挛状态药物
痉挛治疗的注意事项
在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者
动作的完成要规范，不断矫正异常动作
在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤
训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制
避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂
在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助
训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导
要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑

疼痛的治疗措施
临床处理：用药、手术、注射
康复治疗：
理疗（TENS、激光、红外线、超声、磁疗、冰疗等）
反馈放松疗法
牵伸治疗（牵引与松动）
制动与保护（支具和护具的应用）
封闭治疗
针灸与按摩

肩痛的治疗
（1）预防措施：（A）电刺激可改善肩部外旋运动；（B）肩吊带；（C）对工作人员进行防止偏瘫肩部外伤的教育。 （2）避免使用过顶的滑轮（可促进肩部的自由外展）。 （3）肩痛的干预措施：（A）关节内注射曲安奈德；（B）肩吊带；（C）针对外旋、外展的伸展和活动增加ROM，并预防肩部僵硬和肩-手综合征；（D）冰敷、热敷和软组织按摩；（E）FES；（F）力量训练。
恢复阶段的主要康复问题
肌力减退
上肢精细协调运动能力减退
下肢步行功能障碍
耐力减退

恢复阶段康复目标
加强肢体精细、稳定、协调性运动
改善步态，恢复实际步行能力
逐渐恢复ADL能力，达到生活自理
加强肢体的肌力，提高身体的耐力
改善肢体运动控制：肢体活动的准确性、安全性和实用性

恢复阶段的康复
功能性肌力训练原则（任务为导向）
以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习；
肌力训练贯穿于整个ADL训练中；
运动控制下的训练（速度、方向、准确）；
离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者针对软弱无力肌群的力量训练；
痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练；
训练时间的合理控制；

脑的可塑性和大脑功能重组的方法

  如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法

“强制性使用”运动疗法CIMT
强制性使用”运动疗法是在生活环境中限制脑损伤患者使用健侧上肢，强制性反复使用患侧上肢。
该疗法的优点是需要的人力（投入）少，花费少，能达到较好的治疗效果。
其理论基础来自于行为心理学和神经科学的研究成果---“习得性废用”的形成及其矫正过程
平衡反馈训练 平衡、协调训练原则
合适体位下的训练（对称、卧、坐、跪、站）；
支撑点由大到小，固定点由多到少；
合适的活动范围与空间；
训练中的承重、加压（远端）；
训练逐渐从闭链到开链；
训练速度的把握（启动、终止）；
训练中的姿势和抗痉挛；
现代康复技术的结合加强反馈与实践；

步行训练步骤
步行分解训练：六部曲练习
平行杠内练习
重量支撑平板步行－平板训练
治疗性独立步行
功能性独立步行

步行训练注意事项
针对问题进行训练
循序渐进
量力而行，控制活动量
注意整体和体能
矫正异常步态

恢复阶段注意事项
遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂
把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式
作业治疗和ADL训练强调用患肢完成
将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力
注意对患肢保护，防止继发性损伤

三级康复治疗：第三阶段
社区康复
社区卫生服务中心康复点
家庭居所康复
Team：康复科医师、治疗师、全科医生和以家属为主体的志愿者

三级康复(恢复后期康复/后遗症康复)
 相当于Brunstrom恢复阶段5~6期。
            康复训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量基础上提高速度，最大限度提高生活质量。

后遗症
如果在２年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。

主要康复问题
误用综合征
上肢运动控制障碍
下肢步行困难
各种并发症、伴发症
ADL不能自理

三级康复目标
巩固二级康复效果
积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会；
防治偏瘫引起的各种并发症
防止继发性残损（痛肩、肩半脱位、足下垂等）

社区康复方法
强化作业治疗
家庭ADL练习
实用步行能力训练
高级医疗体操
辅助具训练
居室改造和环境适应

社区康复的特点
以社区家庭为主要治疗场所；
治疗设备简易、易操作、低成本、广覆盖；
技术实用：以徒手操作、指导为主（体操、手法、ADL等）；
因地制宜，就地取材；
康复对象主动参与为主；
较少的人力、物力、财力投入；

强化日常活动能力训练
ADL训练中学会单手完成活动，并注意活动的安全性。
实用步行能力训练（强调步行的速度、距离、稳定性和安全性）
学会正确使用各种支具、辅助具。

重返社会

外界障碍的消除-无障碍设施
  无障碍环境是残疾人参与社会活动的基本条件
  包括：  物质环境：城市道路、公共建筑物和居住环境

社区康复注意事项
患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能
注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤
充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力
注意完成动作过程中的安全性

脑卒中三级康复结局
第一层面的康复：最大程度恢复偏瘫肢体功能为实用功能；
第二层面的康复：改善偏瘫部分功能为辅助功能(借助辅助具）；
第三层面的康复：瘫痪功能无法改善下的替代（上肢健侧、下肢轮椅）

最终目标
改善功能
回归家庭  回归社会

宋涛   主任医师 教授

湖南省马王堆医院  康复医学科