预防脑梗塞，我们能做什么？——访复旦大学附属中山医院血管

 镜头一

上海中山医院1号楼血管外科门口，程老先生握着符伟国教授的手久久不肯松开。这一天，程老在接受了“颈动脉内膜切除术”后一周痊愈出院了。《新民晚报》上刊登了程老先生的一封来信——《医生护士嘘寒问暖 古稀老人备感温馨》。信中这样写道：“10月上旬，我被查出右颈动脉内长了斑块，而且已阻塞血管达90%。医生说，如果斑块破裂，其碎渣如流入心脏，会心梗，流入脑内，会脑梗，情况非常严重。据说处理斑块的办法有两种：一是安支架，二是开刀剥离。经多方咨询，我选择了‘剥离’。听朋友介绍，中山医院血管外科做剥离手术最好，符伟国主任是高手。于是，我慕名来到中山医院血管外科求医。刚进医院，我顾虑重重，担心医生是不是像传说中的那么好，但经过一段时间治疗，得到医务人员亲人般的关怀，便卸下了心理负担。医生得知我是自费病人，便尽快安排手术。符伟国主任、郭大乔和蒋俊豪教授、唐骁医生等，每天除了例行查房，还与大家嘘寒问暖，听取意见……经过中山医院专家成功的‘剥离’手术，以及护理人员精心照顾，如今我已康复出院。在此，我要向医院血管外科全体医护人员说声谢谢！”

镜头二

三个月前，一次从菜场回来的路上，朱女士莫名其妙地摔倒在地，她没有重视。一周后，她吃饭时，却怎么也端不起碗来，这才来到医院检查。神经内科的医生告诉她，她是患了TIA，要进一步检查。做了彩超以后，她自己也吓了一跳，医生对她说，她的两侧颈动脉都有明显的狭窄，再不来就诊，很快就可能发展为“脑梗塞”，甚至有生命危险。随后她辗转来到中山医院血管外科。针对她双侧颈动脉狭窄的情况，符伟国教授制定了详细的手术计划。手术分两步走，第一步先处理较轻的左侧，通过支架成形术来解决狭窄，保证脑部的供血，为第二步手术创造条件；第二步，手术切除较重的右侧的颈动脉内膜，彻底结束脑部供血不足的状况。如今，朱女士早已恢复了健康。

镜头三

王先生今年五十多岁，是一家著名工程设计院的业务骨干。一个月前，突然出现左侧肢体麻木无力，腿软，左手握力下降，持续约十分钟左右自行缓解。此前老王就患有高血压病7年，但一直吃药不规律。这次老王才真的慌了，急忙来复旦大学附属中山医院就诊。符伟国教授接待了他，详细的检查后，确诊老王患有“颅外颈动脉硬化闭塞症”，右侧颈内动脉狭窄超过70％，而且还有不稳定斑块。符教授为他确定了支架成形术的治疗方案，没有开刀，仅仅在腹股沟处开了个小孔，就解决了颈动脉的狭窄问题。如今，王先生又重新回到了工作岗位。

记者：符教授您好，请您为广大患者朋友介绍一下什么是颅外颈动脉硬化闭塞症？它和我们俗称的“中风”、“小中风”有什么关系呢？

符伟国：颅外颈动脉硬化闭塞症也就是颈动脉的粥样硬化，它与高脂血症、糖尿病以及高血压有密切关系，主要表现为颈动脉，尤其是供应脑血供的颈内动脉壁上有脂质堆积、纤维增生乃至钙化，形成硬化斑块，斑块突向动脉腔内导致动脉狭窄，影响脑内供血。更重要的是如前面程老所言，在血流的持续冲击下，斑块退变产生的碎片脱落随血流进入颅内，引起小动脉栓塞，导致供血区脑组织缺血坏死，就表现出脑梗塞症状。我也要纠正程老的一点误解，颈动脉斑块的碎片是不会流到心脏的。此外，如果斑块内以脂质和纤维成分为主，称为不稳定斑块，表面碎片易脱落，容易发生脑梗塞，有时斑块还会继发出血、溃疡，此时碎片更多、更易脱落，危险性就更高。

我们俗称的“中风”有80%为缺血性中风，即医学上的“脑梗塞”。“小中风”也就是医学上的短暂性脑缺血发作（TIA）。它们都和颈动脉硬化闭塞症有着密切关系。我们中山医院血管外科自1995年起在国内率先对脑缺血性中风或短暂性脑缺血患者进行颈动脉彩色超声筛查，发现56.6%有明显的动脉硬化斑块，其中重度狭窄的发生率高达分别为12.5%，证实了国内脑缺血患者与颅外颈动脉病变间有密切关系。

记者：那么开刀真的可以预防脑梗塞吗？常说的“剥离术”和“支架术”又是怎么一回事呢？

符伟国：既然很多脑梗塞是由于颈动脉粥样硬化后的狭窄或闭塞造成的，那么应用手术方法切除斑块、解除狭窄，是不是可以达到预防脑梗塞的目的呢？针对这一情况，国外最早从1954年开始尝试颈动脉内膜切除术（即俗称的“剥离术”）来治疗颅外颈动脉硬化闭塞症，预防脑梗塞。这种手术简单地说，就是在直视下切开狭窄段颈动脉，把硬化斑块剥除后再把颈动脉缝合起来。由于它不仅可使狭窄的颈动脉管径恢复、脑血流量增加、而且还可消除微栓子的来源，因而在TIA及脑梗塞的防治中具有重要意义。经过多年来的临床试验和论证，它已成为治疗颅外颈动脉硬化闭塞症的标准术式，在西方国家得到大规模推广。

20世纪解剖学及手术学的地位，决定了大多数外科医师崇尚手术治疗，使手术方法得到了充分地发展。但是，对于高危患者，如高龄、严重心肺疾病、肾功能不全、对侧颈动脉闭塞、既往颈动脉手术史等，手术并发症率高。于是，在外科手术发展的同时，外科医生和介入放射科医生寻找到一种创伤更小，操作更简单，并发症更少的手术方法——颈动脉支架成形术（即俗称的“支架术”）。所谓支架就是用镍钛记忆合金编制成管状的带网眼的假体，这种手术是通过微创的方法在X线透视下用导管从血管内把支架送到颈动脉病变部位然后释放，让支架固定斑块防治脱落，并利用支架的弹性把狭窄处撑开。近年来，支架成形术越来越多地被应用于颅外颈动脉硬化闭塞症的治疗，特别是那些高危患者。

我科自1992年起在国内率先对重度狭窄的颅外颈动脉硬化闭塞患者行颈动脉内膜切除术，目前已逾150例。此后，又开展了颈动脉支架成形术，至今也已有91例，疗效肯定，对脑梗塞起到了很好的预防作用。

记者：出现哪些症状需要来就医呢？

符伟国：脑梗塞的早期表现为TIA，而TIA中有60%是由单纯颈内动脉的狭窄所致，好发部位常在颈总动脉分叉的起始部。在颈内动脉狭窄超过其直径的70%以上，就会出现大脑缺血的表现。由于颈内动脉主要分支是大脑中动脉，所以其最有特征性表现为对侧上下肢无力、同侧一过性黑蒙、一过性语言障碍。一般发作都只有几分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时。如果出现上述症状，就应该及时到医院就诊。国外推荐初次发作TIA的患者应在24~48小时内住院治疗，便于进行早期检查和治疗，以防发展为脑梗塞。国内也主张通过颈动脉多普勒超声、经颅多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图、CT或MRI等检查，以便于确定病因和后续的预防性治疗措施。其中，多普勒超声最常用来对颈动脉或椎动脉病变者进行筛查，筛查后可再进行CT、MRI或血管造影等影像学检查，明确病变长度和狭窄程度，为手术或腔内治疗提供依据。

记者：哪些患者应该进行手术或腔内治疗呢？

符伟国：80年代以前的学者认为，症状性颈内动脉狭窄，狭窄程度超过75%，应行颈动脉内膜切除术。近10年的研究表明：除上诉适应证外，对有脑梗塞高危因素的患者，有症状者狭窄>50%，无症状者狭窄>60%的应积极行颈动脉内膜切除术。支架成形术适应证在一段时间的争论之后，也趋向一致。简单说就是：直径狭窄率>70%的症状性狭窄，但不适合手术或具有手术高危因素的患者。在颈动脉狭窄手术发展的半个世纪以来，历经了从常规手术阶段、单纯球囊扩张阶段、支架成形术阶段。手术的方式不断简化、时间不断地缩短、手术的风险不断降低、手术的适应征不断扩大。颈动脉狭窄手术方式的更新，也是符合血管手术正在从传统方式走向腔内治疗，从巨创走向微创的大方向。我们建议中老年朋友，如果出现TIA或脑梗塞的征兆，就及时到正规医院就诊，明确诊断，并在医生的指导了选择合适的治疗手段。

记者：在预防颈动脉硬化闭塞症方面，您有什么建议吗？

符伟国：血管疾病是一种老年病，一般到五六十岁时会发生。虽然说生老病死是自然界的客观规律，无法抗拒，但是我们还是可以通过自己的努力，延缓衰老，健康生活。

从医疗角度，我们建议治疗高脂血症、高胆固醇血症。限制食物中的胆固醇量；减少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，维持理想的体重并进行规律的体育活动。糖尿病患者应努力控制血糖。高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于合并糖尿病的患者，建议血压<130/85mmHg。降压药应与其他药物如抗凝药、降脂药和降糖药一起使用。有TIA病史者应通过治疗来降低心血管危险。合并冠心病、心律失常、充血性心衰和心脏瓣膜病应给予适当治疗。还有一点要强调的是：所有吸烟的患者都应戒烟。

此外，中老年人尤其要注意精神保养。大怒、过喜、忧郁、悲伤都能扰乱内分泌系统的调节平衡，并可能诱发一些心脑血管事件的发生。保持心情开朗，胸怀宽广，学会放松，注意休息，这样才能有益于健康。（摘自 维普资讯）