老年高血压治疗新策略

 1.老年的定义
    2006年世界卫生组织（WHO）全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁。1982年我国采用≥60岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。
    2.老年高血压的定义
    根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄≥60岁、血压持续3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压≤90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。
    3.老年人血压的测量
    规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要，在临床实践中需注意以下问题：
    1）一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需安静的坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；
    2）与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；
    3）首次应测量双侧上肢血压；
    4）监测立位血压，观察有无体位性低血压。
    另外特别强调动态血压监测的应用价值。
    注意“假性高血压”
    是由于严重的动脉粥样硬化，导致外周血管（肱动脉）在测量血压时袖带充气后血管不能塌陷，而引起的血压升高的假象。及时识别“假性高血压”有助于避免发生药物性低血压。“共识”中建议，对老年患者中出现的难治性高血压，但无明显靶器官受损表现，无论是否存在药物过量症状，需排除有无“假性高血压”的可能。高度怀疑为“假性高血压”时，可通过直接动脉内血压测量，鉴别“假性高血压”。
    继发性高血压
    老年高血压患者中继发性高血压并不少见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。
    共识强调在老年高血压的继发因素中，动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄占首位，其次为睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnes hupopnea syndrome，OSAS）。呼吸睡眠暂停可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。此外，甲状腺功能也会对血压产生影响。原发性醛固酮增多症在年轻患者中多见，在老年人群中发生率较低。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应注意有某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的高血压。
    因此，“共识”提示，如果老年人血压在短时间内突然升高、原有高血压突然加重、或在老年高血压患者血压控制不佳，应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制时，应注意除外继发性高血压。需行相关检查除外肾动脉及甲状腺病变可能。
    4.老年高血压的流行病学与防治现状
    我国已步入老龄社会，新近公布的第六次全国人口普查数据60岁及以上占13.26%，65岁以上人口占8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将不断增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题，并成为一个突出的政治问题。
    与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制，临床表现和预后等方面均具有一定特殊性，成为高血压的一种特殊类型。因此，应重视老年高血压的特殊性，并根据老年高血压的个体特点进行治疗。过去认为老年人收缩压升高是与增龄相伴的生理改变，对老年高血压的降压治疗较慎重。近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。2003年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-7）、2009年日本高血压防治指南（JSH）、2009年加拿大高血压教育计划指南（CHEP）、2009年欧洲高血压指南再评价，以及我国2010年高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。尤其今年近期发布的美国ACC/AHA《2011年老年高血压专家共识》和我国《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）》对老年高血压的特点、临床证据、防治策略及存在的问题做出具体指导。
    Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，高血压（特别是ISH）的患者增加。在年龄＜60岁的人群中，27%的人患有高血压，其中20%为2级高血压（未治疗时收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率＞90%。
    2002年卫生部组织的全国居民27万营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压患病率为49%，显著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血压。
    大量流行病学及临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。在Framingham研究中，65～94岁人群收缩压＞180mmHg者比＜120mmHg的个体冠心病危险高三倍。与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。
    高血压知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行趋势与防治状况的重要指标。尽管许多临床证据标明降压治疗可以使老年患者获益，但在全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄＜60岁、60～79岁和≥80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%。在我国，仅32.2%的老年高血压接受治疗，控制率仅为7.6%。
  5.老年高血压的临床特点
    1）收缩压增高为主
    高血压人群中，50岁以下的患者以平均动脉压升高为主，而在老年患者中，由于动脉结构及功能的改变，老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。所以中老年人群中，收缩压增高更常见，单纯收缩期高血压（ISH，ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION）已成为老年高血压最为常见的类型，60岁以上的约65%、70岁以上的约90%为ISH。这一特点对降压药物的选择、目标血压的监测等均有影响。
    大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。
    2）脉压增大
    脉压是反映动脉弹性功能的指标。老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低，脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压＞40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50～100mmHg。大量研究表明，脉压增大是重要的心血管时间预测因子。Framingham心脏研究显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素。中国收缩期高血压研究（Syst-China）、欧洲收缩期高血压研究（Syst-Eur）和欧洲工作组老年人高血压试验（EWPHE）等老年高血压研究显示，60岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国脑血管患者脉压水平与脑卒中再发的关系研究提示脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。
    3）血压的变异性增大，血压波动大
    随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，使老年人高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化的而出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。老年人血压波动幅度大，进一步增加了降压治疗的难度，因此需谨慎选择降压药物。
    此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加发生不良心血管事件及靶器官的危险。
    4）最常见的是血压昼夜节律异常
    健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%～20%（即杓型血压节律）。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型）、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。
    5）容易发生体位性低血压
    体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7指南则将定义为：由卧位转换为立位后收缩压下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。由于老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此，在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。
    6）常与多种疾病并存，并发症多
    老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾病。若血压长期控制不理想，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗策略。在老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。
    7）诊室高血压
    又称为白大衣高血压。与中青年相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。
    8）性别差异
    在65岁以上的人群中，女性高血压的发病率高于男性。由于治疗强度不够、药物选择不当、服药依从性低等原因，老年女性高血压患者的血压控制较男性更困难，当然可能还有某些尚不明确的生物因素。老年女性患者的血压控制情况需要我们的特别关注。
    9）隐匿性高血压
    隐匿性高血压（Masked Hypertension）是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的临床现象。其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。
    6.老年高血压降压治疗的临床证据
    老年人降压的随机对照大规模临床试验主要包括：老年收缩期高血压研究（Systolic Hypertension in the Elderly Program，SHEP），瑞典老年高血压研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertesion，STOP-H），欧洲收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in Europe， Syst-Eur），中国收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in China，Syst-China），高龄老年人高血压试验（（Systolic Hypertension in the Very Elderly Trial，HYVET），以及日本老年高血压患者最佳收缩压研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients，JATOS）等。
    在Syst-China研究中，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%。对老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件可降低心脑血管病的发生率及死亡率。降压治疗是老年人持久获益，平均降低10mmHg的收缩压和4mmHg的舒张压使治疗组卒中的危险降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。
    在上述研究中只有JATOS研究将患者的收缩压降低至140mmHg以下，虽然将平均收缩压降至138mmHg，但与对照组患者相比（收缩压降低至147mmHg），较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益。
    新近发表的INVEST研究（国际维拉帕米SR/群多普利研究）显示老年人收缩压70～79岁控制在135mmHg、≥80岁控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。
 7.老年人降压治疗的目标及J形曲线
    治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。临床试验证据标明，对于血压中重度升高地老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率，在心脑血管病高发的老年人群降压治疗获益更大。目前，尚不清楚老年患者的血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益，老年患者血压的最佳目标值有待于更多临床研究确定。
    美国2011年老年高血压共识强调老年患者的降压治疗更应个体化，降压目标更加复杂，以控制收缩压为主，同时兼顾靶器官损害、药物副作用、器官灌注等因素。“共识”推荐70岁以下的老年人目标与年轻患者相同，血压＜140/90 mmHg，若合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病，则需控制血压＜130/80mmHg；70～79的患者平均收缩压控制在135mmHg；80岁以上的患者平均收缩压控制在140mmHg。同时，各年龄段的患者均须避免出现收缩压＜120mmHg，舒张压＜65mmHg的情况。基于现有临床证据以及我国高血压指南的建议，我国2011年老年高血压共识推荐将收缩压＜150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg 以下。
    高龄老年（80岁）患者的血压控制目标，由于该类患者年龄更大、合并疾病更多、对降压药物反应更复杂，更需关注。基于HYVET等试验数据显示对高龄患者进行血压控制能明显减少心血管事件的发生率及死亡率，“共识”建议高龄人群收缩压可控制在140～145mmHg。降压药物的选择主要根据合并疾病决定，小剂量噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂及RAAS拮抗剂均可作为备选药物。在用药物期间，应密切监测血压水平，特别是立位血压，警惕体位性低血压。为了保证重要器官的血流灌注，应避免使收缩压＜130mmHg，舒张压＜65mmHg。对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将＜140/90mmHg作为血压控制目标。
    对于收缩压水平介于140～149mmHg之间的老年患者，首先推荐患者积极改善生活方式（如减少食盐摄入），可考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心脑肾灌注不足的临床表现。若患者血压≥150/ 90mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。
    对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共识建议取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至＜150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到130/80mmHg。
    老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。
    8.老年高血压的治疗策略
    老年高血压患者降压治疗时降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应，对于高龄、体质较弱、多种疾病并存者尤应如此。老年高血压常同时存在多种心血管疾病的危险因素和/或靶器官损害，应认真选择降压药物，避免因药物选择不当或矫枉过正对患者产生不利影响。多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。根据老年患者的个体特征、并存的临床及合并用药情况选择降压药物有助于获得更好的降压效果，在降压治疗的同时还应积极评估并干预患者的其他心血管危险因素。在药物治疗初期以及调整治疗方案过程中应注意监测立位血压，避免因体位性低血压或过度降压给患者带来的伤害。对于体位效应明显者应根据其坐、立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于了解血压波动情况，条件允许可作为老年高血压患者诊断及疗效监测的常规检查项目。家庭自测血压对于老年高血压患者监测血压及疗效评估有重要价值，应鼓励老年高血压患者选择使用合适的袖带式电子血压计并掌握基本测量方法，加强血压的自我管理。
    9.老年高血压的非药物治疗
    非药物疗法是降压治疗的基本措施，包括纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯。
    由于老年患者血压升高与生活方式关系密切，同时对降压药物药效反应差、药物副作用发生率高，更加强调通过改变生活方式调控血压。“共识”推荐老年患者可通过减轻体重、戒烟、减少精神压力、摄入富含水果和蔬菜的低脂饮食、减少食盐摄入、酒精摄入限制在中等量以下及适当增加体力活动等进行血压控制。特别是合并肺心病、代谢综合征、糖耐量受损的老年高血压患者，生活方式的干预对改善预后尤为重要。
    具体内容如下：
    1）减少钠盐的摄入
    钠盐可增加高血压发病的风险，由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见，限制食盐摄入更为重要。建议每日摄盐量应少于6g，高血压患者的摄盐量应更低，最好＜5g/日。同时，也应警惕过度严格限制盐导致低钠对老年人的不利影响。
    2）调整膳食结构
    鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。
    3）控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入
    饮食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应＜7%。
    4）戒烟、避免吸二手烟
    吸烟及二手烟增加发生高血压的危险、降低老年高血压患者的血管弹性、促进动脉粥样硬化斑块的进展，增加心脑血管事件发生率及病死率。戒烟并避免吸入二手烟对老年人心脑血管防治、保持健康状态意义重大。
    5）限制饮酒
    老年人应限制酒精摄入，不鼓励老年人饮酒。饮酒者男性每日饮用酒精量＜25g，女性每日用酒精量＜15g。小至中等量饮酒不影响甚至降低血压，每日摄入酒精量＞30g者，随饮酒量增加血压升高、降压药物疗效降低。
    计算公式：纯酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精度数（%）×
    6）适当减轻体重
    建议将体重指数（BMI）控制在25kg/m2以下。高血压患者体重指数降低可改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚。
    7）规律适度的运动
    运动有助于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管系统调节能力，有助于降低血压。老年高血压患者可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分钟。
    8）减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律。
    注意事项：
    老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱（如低钠血症），应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。
  10.老年高血压的药物治疗
    合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。由于老年患者合并疾病多，平均服用6种以上药物，因此在评估降压药物效果时需充分考虑到药物过量、服药依从性及药物相互作用等方面的因素。
    治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好。
    10.1 常用降压药物及其作用点
    临床常用的5类降压药物钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。美国“共识”中多次提到，特别是合并脑血管病、糖尿病的老年高血压患者，能获益主要来自降压达标而非某种降压药物。
    老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。
    〖钙通道阻滞剂（CCB）〗
    钙拮抗剂用于老年人降压治疗耐受性好，尤其适用于血管弹性差、左室舒张功能降低、合并其他心血管异常的患者。由于随着年龄的增加，会出现心脏传导系统的退行性病变，共识提出加重心脏传导阻滞的药物（如维拉帕米、地尔硫卓）需谨慎使用。由于老年患者发生体位性低血压的风险明显高于年轻患者，需避免使用快速降压的二氢吡啶类药物，警惕降压过快、过低。硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓禁用于左室收缩功能不全的老年高血压患者。存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。
    此类药物降压疗效好，作用平稳，与其他4类基本降压药物均可联合使用。此类药物具有以下特点：1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗；2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压；3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。
    无绝对禁忌症，长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括外周水肿、头痛、面色潮红、便秘等。此外，CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠状循环存在明显差异。
    〖利尿剂〗
    “共识”提出噻嗪类利尿剂明显减少老年患者心血管、脑血管事件及肾脏损害的发生率，推荐小剂量噻嗪类利尿剂作为老年高血压患者的初始降压药物。但使用期间需监测电解质情况。同时该类药物还有助于增加骨密度及血钙浓度，因此合并骨质疏松或钙调节功能紊乱的高血压患者也推荐使用。由于该药物对血糖、血脂及血尿酸影响较大，对合并糖尿病、高脂血症及高尿酸血症的患者不推荐使用。
    多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床试验证据。
    过去有关噻嗪类利尿剂降压获益的多数研究使用的剂量较大（相当于50～100mg/d氢氯噻嗪），也有研究显示小剂量利尿剂（12.5～25.0mg/d氢氯噻嗪）可使患者获益。鉴于此类药物的不良反应呈剂量依赖性，目前临床上很少单独使用大剂量利尿剂用于降压治疗。
    利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，肌酐清除率＜30ml/min/1.73m2的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。
    〖ACEI与ARB〗
    ACEI 为老年高血压合并冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿时的首选药物，但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。“共识”中特别指出，对于尿蛋白＜300mg/d的高血压人群，ACEI及ARB类药物与其他降压药物比较，并无降压之外更多改善预后的证据。
    高血压合并糖尿病时， ARB作为基本治疗药物并可作为高血压心衰患者不能耐受ACEI时的替代治疗药物。高血压合并心脏收缩功能不全时推荐使用醛固酮拮抗剂。
    ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用。ACEI对糖、脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。
    ARB类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受ACEI 咳嗽等副作用的患者。
    老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病病变，需要使用ACEI或ARB治疗的老年患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。
    〖β-受体阻滞剂〗
    目前争议较大的β-受体阻滞剂类药物，虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌症，仍推荐用于高血压与冠心病、慢性心力衰竭、某些快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病并存时，推荐用于高血压合并急性主动脉夹层时的降压治疗。
    β-受体阻滞剂禁用于病窦综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂及用量。
    〖α-受体阻滞剂〗
    由于老年人使用a受体阻滞剂容易出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的一线治疗药物。可用于有症状的前列腺增生的老年高血压病患者。
    最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，并监测立位性低血压，根据患者对治疗的反应逐渐增加剂量。
    10.2 降压药物联合治疗
    共识强调联合降压药物治疗协同增效、减少不良反应，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。ACEI联合长效二氢吡啶类药物比ACEI联合噻嗪类利尿剂更多减少住院率及降低死亡率。女性患者同男性患者的药物选择无明显差别。
    降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。
    确定联合治疗方案时考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床研究表明，以长效二氢吡啶类CCB与β–受体阻滞剂联合使用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。
    11.合并其他疾病时的降压目标及药物选择
    老年心血管危险人群（如冠心病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中患者等）降压治疗的最佳目标值尚不明确。
    多数高血压指南建议将糖尿病患者血压控制在130/80 mmHg以下，此目标值的确定缺乏大规模临床试验获益证据。INVEST研究和ACCORD降压试验结果表明，严格控制血压不能进一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件发生率。但是，包括ACCORD降压试验在内的多个临床试验显示积极控制血压显著降低卒中的发生率。对于老年高血压合并肾功能不全患者，迄今尚无相关的降压目标值研究。
    老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体化的治疗方案。
    老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择
    老年高血压合并疾病种类推荐用药
    脑卒中
    1）急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应慎重，一般先处理焦虑、疼痛、恶呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高≥200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度＜15%），并严密观察血压变化。
    2）准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以下。
    3）急性脑出血SBP≥180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。
    4）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压药物。
    5）缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为＜140/90mmHg。
    6）双侧颈动脉狭窄≥70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应＜150mmHg。

  冠心病
    血压控制目标为＜140/90mmHg。如无禁忌症，首选β-受体阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。
    慢性心力衰竭
    血压控制目标为＜130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者＜140/90mmHg。若无禁忌证，首选ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用ARB替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。
    慢性肾功能不全
    血压控制目标为＜130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者＜140/90mmHg。若无禁忌证，首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用袢利尿剂。

    12.治疗难点
    12.1 顽固性高血压
    由于老年患者存在血管僵硬度增加、降压药物药效降低、基础血压高、靶器官损害及并发症发生率增高，食盐、酒精及尼古丁摄入量高、服药依从性差、液体潴留多、使用NSAIDS药物等方面问题，血压控制较年轻患者更加困难，更容易出现顽固性高血压。“共识”建议，老年患者更需注重健康教育，进行生活方式的改变。限制盐和酒精摄入、戒烟、减少NSAIDS药物使用等可控性血压调控因素。
    12.2 体位性低血压
    由于神经反射及血管功能退化，在老年人群中体位性低血压的发生率明显增高。体位性低血压不仅是心血管事件的危险因素，同时也是老年患者发生跌倒、晕厥的高危因素。“共识”中强调，老年患者需更加注意个性化治疗，降压药物应从小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量。对使用药物降压的老年患者，家庭血压监测尤其重要，需警惕血压过低情况发生。80岁以上接受降压治疗的患者需常规监测立位血压。
    12.3 有创治疗
    高血压合并肾动脉狭窄导致的缺血性肾病时可选择肾动脉介入治疗以控制血压、保护肾脏功能，肾动脉造影及支架植入术由于其创伤性小、获益明显在临床的广泛应用。但对于高龄及心功能不全患者手术死亡率增加，应充分评估手术的获益与风险。
    12.4老年人降压治疗的J形曲线
    降压治疗的J形曲线现象近年来备受关注，血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压可影响个重要脏器的血流灌注，同样会对患者产生不利影响。由于老年人血管弹性功能差、植物神经系统自动调节功能减弱，更易发生脑卒中及靶器官损害。冠心病患者舒张压水平低于65～70mmHg时可能会增加不良心脏事件的危险，而卒中与J形曲线的关系并不明显。由于我国老年人卒中发生率远高于西方人群，降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。各类降压药物的降压幅度与基线血压水平密切相关，基线血压越高其降压幅度越大。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此，不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。
    13预后评估
    ＜50岁的高血压患者，舒张压是重要的冠心病危险因素。50～59岁，则需结合收缩压、舒张压和平均动脉压综合评估。＞60岁的患者，由于血压特点变化，单纯收缩压或舒张压的评估效力下降，“共识”推荐使用脉压作为老年高血压患者的预后评估因子。
    “共识”推荐老年高血压患者常规监测尿白蛋白/微量白蛋白、血肌酐/eGFR、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、快速血糖、ECG作为靶器官损害的评估指标。
    共识强调老年患者患病率、致残致死率高，血压控制后获益更明显。由于存在一系列年龄相关的病生理原因，使得老年人的血压控制尤其困难。虽然近年来的一些研究中提高了入选年龄高限，但高龄患者，特别是80岁以上的患者，血压控制是否能明显受益需要更多临床数据支持。

河南中医学院第一附属医院老年病科 刘红亮