高血压治疗策略的理性回归

 本人于2011年2月17日至2011年2月20日应中国医师学会邀请赴香港参加了“中港高血压防治论坛”。2月18日，中方专家北京协和医院严晓伟教授任大会主席，北京大学人民医院心内科刘靖教授，作了《关注心血管患者的肾脏保护》主题发言，中国医科大学附属第一医院老年科 白小涓教授，天津胸科医院心内科李曦铭博士分别作了《高血压治疗新策略》和《贝那普利对轻中度肾功能损伤患者介入治疗的保护作用》大会发言。2月19日，中方专家北京大学人民医院孙宁玲教授任大会主席，香港Prince of Wales 医院Dr. Lee教授作了《高血压管理的现代趋势》，孙宁玲教授作了《2010高血压治疗策略的思考》主题报告；大会以“循证引领实践”为主题进行了中青年专家演讲比赛。

通过此次会议，本人有以下几点感受期待与同行和我的病患群体分享。

高血压已然成为一种常见的多发病，目前我国高血压患者已达2亿之多。从流行病学角度看，高血压病是一种分布广泛、并发症多、对生活质量、生存指标影响大，而知晓率低、治疗率低、控制率低，呈现出明显“三高三低”态势；从目前国内整体医疗诊治环境看，现有的就诊模式，使得多学科独立处方药物，诊疗标准不一；而各种指南本身缺乏实证规范，国人生活规律、遗传背景、饮食习惯、人与自然的合作关系等差异性也很大，而在某一狭窄领域内“钻研”的专家研究领域又过于狭窄。理性思考高血压治疗中不得不关注的几个问题：

一、降压治疗并非越低越好

控制糖尿病患者心血管疾病风险行动（ACCORD）研究亚组分析结果显示，在糖尿病患者强化降压（收缩压<120mmHg）组中，与常规降压达标（收缩压<140mmHg）相比，主要心血管事件并没有显著差异，而不良事件有增加趋势。INVEST研究亚组分析显示，强化降压（收缩压<130mmHg）组心血管终点事件的降低并不比常规降压达标（收缩压<140mmHg）组更好。

二、降压治疗更要注意降低血压波动性

在高血压治疗过程中，除关注患者血压是否达标外，还应关注患者的血压控制是否平稳。目前临床荟萃分析结果显示高离子通道阻断剂（CCB）在改善血压的变异性方面最具优势。研究结果显示，对血压变异性的影响因素包括：高盐摄入、随年龄增加而发生的动脉僵硬程度增加、高交感神经活性、吸烟等因素都会增加血压变异性。值得临床借鉴的优化治疗方案，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+ CCB或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+ CCB，疗效欠佳者，在此基础上加利尿剂。

三、关于个体化治疗

高血压治疗的历史经历了三个阶段；①单药治疗、序贯治疗和阶梯治疗；②联合治疗；③优化、多元治疗和个体化治疗。以复方降压片、降压零号为代表的复方单一用药模式在我国高血压患者中印象深刻，这类复方单一用药为高血压防治做出了重要贡献；随着钙离子通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂的出现，高血压治疗进入了机制互补的联合药物治疗时代；目前高血压治疗不仅仅停留在降压治疗的层面上，而是从全面预防心脑血管事件的目标出发，针对患者的年龄、性别、植物神经活动特征、体重指数、血糖、血脂水平等多种参考因素施行优化、多元参考指标的个体化治疗。

2010年12月10日中国医师学会高血压分会正式成立，总医院范利院长任副主任委员。学会宗旨是力图达成：“了解我国高血压领域发展状况，总结并推广全国等级医院、城市社区、少数民族地区和农村的高血压诊疗模式；促进卫生行政部门增设高血压临床诊疗科目的同时制定规范化诊疗标准；开设各项科研、学术活动及培训项目，最终达到促进我国高血压事业长足发展之美好愿景。”我想我们是可以做些工作的时候了。

中国人民解放军总医院第一附属医院心内科 徐国辰