初发性2型糖尿病的胰岛素强化治疗

 对于初诊的2型糖尿病患者，尤其是血糖水平显著升高的患者的治疗，传统的治疗模式是饮食+运动→单一口服降糖药物→口服降糖药物联合应用→口服降糖药物联合胰岛素→胰岛素强化治疗的模式来进行的。这种治疗模式，常常使得很多患者在很长时间内的血糖都不能控制达标。而近年来的大量研究证实了在初发的2型糖尿病患者中，尽早进行胰岛素强化治疗，可以在短时间内纠正体内的高葡萄糖毒性，改善胰岛B细胞的功能，提高机体的胰岛素敏感性，使得体内的糖脂代谢迅速恢复正常，使患者获得非常明显的短期和长期临床受益。
 

胰岛素强化治疗，即采用每日多次胰岛素注射[速效胰岛素类似物（三餐前）+长效胰岛素类似物（睡前）]或胰岛素泵(速效胰岛素)的治疗模式，使患者的空腹血糖稳定在4.0-6.1mmol/l，餐后2h血糖稳定在6.0-7.8mmol/l水平，HbA1c<6.5%。这种治疗方案，一方面可以节约内源性胰岛素分泌，减轻胰岛B细胞负荷，使得B细胞功能得到最大程度得恢复。另外，在一定时间段内将血糖“稳定地”控制在正常水平，可以恢复外周组织对胰岛素的敏感性。尤其值得一提的是，有研究采用静脉葡萄糖耐量试验证实，胰岛素强化治疗后，患者消失的第一时相胰岛素分泌可以得到很好的恢复。我们知道，葡萄糖刺激的第一时相胰岛素分泌对于维持血糖稳态具有非常重要的意义。传统的口服降糖药物治疗，尽管能够使血糖逐渐控制到正常，但是一方面所需要的时间要长得多，另外一方面对于恢复第一时相胰岛素分泌的作用比强化治疗要弱得多。由此可见，目前有非常充分的基础和临床研究证据来支持胰岛素强化治疗的实施。
 

胰岛素强化治疗方案中，胰岛素泵治疗或每日多次胰岛素强化治疗，以及糖尿病知识的教育，掌握血糖监测、胰岛素注射等技术以及低血糖的处理等诸多糖尿病诊疗相关问题。需要患者和临床医生的参与度非常高，建议在住院患者中开展。
 

每日多次胰岛素注射的强化治疗方案，在以前的胰岛素制剂，通常选用普通人胰岛素（餐前）+中效胰岛素制剂。普通人胰岛素制剂起效较慢，需要餐前半小时注射，并且其起效的作用时间曲线与餐后血糖升高曲线常常不一致，且药物变异性较大，因此作为餐时胰岛素应用其抑制餐后血糖高峰的作用不是非常理想。中效胰岛素制剂，由于作用时间不能维持24小时，并且有作用高峰，因此作为基础胰岛素应用，在把清晨血糖控制到理想水平的同时，夜间低血糖的发生风险增加。
 

近年来，胰岛素类似物的问世，为临床医生开展胰岛素强化治疗提供了更好的选择。现在，更为合理的胰岛素强化治疗方案是速效胰岛素类似物（三餐前）+超长效胰岛素类似物（睡前）。速效胰岛素类似物包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素。赖脯胰岛素是在普通胰岛素分子的基础上，B 链上28 位和29 位氨基酸互换位置。门冬胰岛素是在普通胰岛素分子的基础上，天门冬氨酸取代B28 位上的脯氨酸。两种速效胰岛素类似物形成多聚体的能力降低，并且多聚体更容易解离，因此皮下注射后吸收迅速、作用持续时间短。与普通人胰岛素相比,餐前速效胰岛素注射能够更好地模拟内源性胰岛素的分泌,从而更有效地降低餐后血糖。甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物,由甘氨酸代替胰岛素A链21位天门冬酰胺并在B链末端增加两个精氨酸而成。甘精胰岛素皮下注射后在局部形成细微的沉淀,缓慢释放入血,注射后作用可以平稳维持24小时，并且无明显峰值出现，同时夜间低血糖的风险明显低于中效胰岛素，因此是一种理想的基础胰岛素制剂，同样的长效胰岛素类似物还有地特胰岛素（诺和平），与甘精胰岛素相比，有着更好的降低体重增加益处。目前，速效胰岛素类似物（三餐前）+超长效胰岛素类似物（睡前）的胰岛素治疗模式，已经越来越得到临床医生和认可和患者的接受。
 

很多患者通过胰岛素强化治疗后，可以出现长期良好的血糖控制，最为乐观的是，有的患者仅饮食控制就可以在数年内维持血糖的良好控制，也有的患者需要单一口服降糖药物或者基础胰岛素治疗，也能够取得良好的血糖控制，即所说的“蜜月期”或者“缓解期”。这种现象，在病程小于5年、超重或肥胖、空腹血糖>11.1mmol／L、尚未正规治疗的患者中，强化治疗的效果更为突出。    

尽管胰岛素强化治疗过程中低血糖的发生率会不可避免的高于传统治疗方案，但是低血糖事件的发生通过严密监测血糖（尤其是夜间血糖）和及时调整胰岛素用量，是能够最大限度减少的。与患者的临床获益相比，轻微和少数低血糖事件对身体的所造成的负面影响是可以接受的。
 

但是，并非所有的初发2型糖尿病患者都推荐采用胰岛素强化治疗。必须指出，对于合并疾病较多者、老年患者，由于低血糖对机体所造成的危害是非常危险的、有时候甚至是致命的，这些患者并不适于采用胰岛素强化治疗方案。
 

因此推荐对于初发2型糖尿病患者，有条件时尽量进行胰岛素强化治疗，以迅速改善患者的血糖控制水平。血糖控制良好后及时调整为个体化的常规治疗方案，以提高患者的生活质量，为改善患者的长期预后打下良好的基础。
 

糖尿病合理化、个体化治疗，任重而道远，需要你我他共同积极参与！

陈鹤鸣   主治医师
安康市中心医院  内分泌科