冠心病人是如何得到确定诊断的

 1）临床表现：心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞，可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要。

（2）心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化。

（4）核素心肌显像：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此顶检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，可提高检出率。

（5）冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影，可以对心功能进行评价。

（6）超声和血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有前景的新技术。尤其适用于造影剂过敏，不能做冠状动脉造影者。

（7）心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变可明确诊断为急性心肌梗塞。
（8）心血池显像：可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。

提醒注意：

   冠脉造影阴性不能排除冠心病

    长期以来，冠脉造影技术之所以成为临床诊断“金标准”，是能比较准确地判断冠脉管腔的狭窄程度。随着动脉硬化基础研究不断深入，急性心肌梗死的病理机制重新被揭示：它的发生并不决定冠脉管腔狭窄程度，而是由冠脉内的斑块破裂＋血栓形成所致。这表明，冠脉硬化很长时间是在冠状动脉血管壁内进行，是弥散性的，只是病变发展到临界程度，才向管腔内突出，所以它是血管壁的病变而不是管腔内的病变。

  临床发生急性冠脉综合征有两种情况，一是稳定斑块到一定程度，70％的管腔狭小了，引起心绞痛。另一种是管腔狭窄不明显，但不稳定斑块破了，形成血栓，引发心肌梗死。这种不稳定斑块，冠脉造影检查多是阴性结果，但使用血管内超声检查，即可见血管壁内的斑块发展已很成熟——脂类核心大，纤维帽薄，局部有炎症等，极易破裂。这个研究结果也说明了为什么临床急性心梗患者中，冠脉造影显示管腔狭窄程度小于50％的反而要比狭窄程度大的还多的原因。所以，对有症状而冠脉造影阴性的患者，不能轻易排除冠心病。

  除此之外，介入治疗后同一根血管上的其他斑块以及其他部位上的斑块，也可能破裂。所以，以介入治疗后的患者应采取稳定斑块的治疗措施，以降低再次心梗的发生率。

王永军   副主任医师 副教授
河北省胸科医院  心血管内科