冠心病的诊断与治疗

 冠心病 全称冠状动脉粥样硬化疾病（coronary artery heart disease CHD） 是冠状动脉管壁
 
 
 
形成粥样斑块造成血管腔狭窄供血不足而引起的心肌功能障碍和(或)器质性心脏病变；加重由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同其着想临床症状表现为胸部压榨性的疼痛可迁延至颈颔手臂后背及胃部有时可伴有眩晕气促出汗寒颤恶心及昏厥严重患者可能出现严重心力衰竭而死亡了解整个发病每个过程才能做到有效的预防和专业治疗冠心病
 
 
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病 因
 
       本病有限病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压高脂血症高脂血症糖尿病内分泌功能低下及年龄等因素有关
       一年龄与性别 岁后冠心病发病率升高女性绝经期前发病率低于男性绝经期后与男性相等
       二高脂血症 除年龄外脂质代谢紊乱是冠心病最重要并且预测好些危险因素总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平温暖和冠心病事件的这次危险性之间存在着密切的关系会诊LDLC重新水平每升高%则患冠心病的危险相信性增加-%甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子往往伴有低HDLC和糖耐量异常后两者也是冠心病的不见危险因素
        三高血压 高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系恶劣密切收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件-mmHg的收缩期血压比-mmHg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的好坏危险
        四吸烟 吸烟是冠心病的权威重要化验危险因素是唯一显著最可避免的死亡很差原因冠心病与吸烟之间存在着不给明显的用量-反应很贵关系
       五糖尿病 冠心病是首要的死因冠心病占糖尿病投诉病人普通所有死亡不动原因和住院感觉率的近%

       六肥胖症 已明确挂上为冠心病的太少重要危险太小因素可增加冠心病死亡率肥胖被定义为体重指数(BMI=体重(kg)/身高平方(m))在男性>=女性>= BMI与TCTG增高HDL-C下降呈正相关
        七久坐生活解释方式 不爱运动的人冠心病的发生和死亡周一危险性将翻一倍
        八尚有遗传饮酒环境因素等
 
 

诊 断
 
       一临床分型 世界卫生组织(WHO)的分型标准解释过去年临床由于上有多种冠心病的分型方法其中应用较为普遍的是年世界卫生组织(WHO)规定的标准按其标准冠心病分为以下五种类型：
       原发性不问心脏骤停：指由于不问心电不稳定医德引起的原发性这么心脏骤停原发性但愿心脏骤停多数为室颤
 
复苏失败可致猝死以往的冠心病的诊断温暖可有可无若发生猝死时无目睹者则调理诊断是臆测性的
       心绞痛：
       （）劳力型心绞痛：指由于左右运动或没有其他增加心肌耗氧量的情况打针所诱发的短暂的胸痛发作休息或含硝酸甘油康复可以迅速缓解劳力型心绞痛又分为种类型：
              ①初发劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程在个月姐妹以内；
              ②稳定首先劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程福气稳定不给个月以上；
              ③恶化劳力型心绞痛：指同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数经心严重程度及持续时间困难突然主要加重
       （）自发型心绞痛：其特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显化验关系厉害与劳力型心绞痛相比中药这种疼痛处理一般持续时间多钱较长程度较重且不易为硝酸甘油所缓解无酶的特征性变化心电图常出现暂时福气性的ST段压低或T波改变自发型心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛合并存在某些自发型心绞痛患者各地在发作时出现暂时的确性ST段抬高称变异性心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛常统称为“不稳定本来性心绞痛”本不能报告则选用这些各自特异的名称
       心肌梗死：
       （）急性心肌梗死：其看病临床诊断明年常根据病史心电图和血清酶的变化而作出
              ①病史：典型的病史是出现多拉严重而持久的胸痛有时病史不典型疼痛邦助可以轻微甚至郁闷没有
 
只能可以有用主要为小时其他系统的症状急病例如：表现为牙痛或右肋下疼痛等
              ②心电图：其肯定性改变是出现异常持久的Q波或Qs波以及持续天以上的演进性损伤电流当心电图出现这些肯定性的变化时仅凭心电图即可作出诊专长断另一些病例心电图学为不肯定性改变包括：静止的损伤电流T波对称性倒置单次心电图记录中有一病理性Q波传导障碍
              ③血清酶：肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化或大夫开始升高和继后降低无数这种变化必须与特定的酶以及普通症状发作和采取血样的搭理时间有密切联系父母太难心脏特异性同工酶(CPK-MB)的升高亦认为是肯定性变化不肯定性改变为开始手术时浓度升高但不伴有随后的降低不能宝贝取得酶活力的曲线
              ④肯定的急性心肌梗死：如果出现肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化即可随和诊断为高兴明确的急性心肌梗死病史可典型或不典型
              ⑤可能置疑的急性心肌梗死：当序列不肯定性心电图改变持续超过h以上伴有或不伴有酶的不肯定性变化均可诊断为可能的急性心肌梗死病史可典型或不典型在急性心肌梗死恢复期某些患者呈现自发性胸痛有时可伴有心电图的改变但无新的酶变化其中某些病例可诊断为Dressler综合征 某些为自发性心绞痛患者另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断
       （）陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断如果没有遗留心电图改变可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断
       缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症或可由心绞痛发作或心律失常所诱发在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因) 缺血性心脏病的诊断乃属推测性
       心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状在这种情况下除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的梗死前心绞痛和中间型冠状动脉综合征这两个名称不包括在本文内因为根据本组的意见前者的诊断是回忆诊断仅在少数病例得到证实；而后一诊断的所有病例可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种
       二实验室检查
       生化学检查
       （）血清脂蛋白：血清脂高蛋白血症表现(胆固醇甘油三酯LDL-C增高)；血糖增高等；
       （）血清心肌酶：如出现心肌梗死可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶乳酸脱氢酶谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尤其CK-MB增高；LDH/LDH＞)有诊断价值；
       （）血清肌红蛋白及肌钙蛋白：心肌梗死时血清肌红蛋白肌钙蛋白都可增高
       三其他辅助检查
       心电图 反映心脏的电活动在临床对冠心病出现的心律失常心肌缺血心肌梗死(病变的定位范围深度等)诊断有较高的敏感性和重要的诊断意义
       动态心电图 由于DCG可连续记录h患者在日常生活中的心电图而不受体位的影响因此它能够捕捉患者常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血对无症状心肌缺血心绞痛心律失常的诊断及评价药物疗效具有重要作用
       心电图运动试验 此试验是通过运动增加心脏的负荷使心脏耗氧量增加当运动达到一定负荷时冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加即出现心肌缺血在心电图上出现相应的改变对无症状性心肌缺血的诊断急性心肌梗死的预后评价有意义
       心脏药物负荷试验 某些药物如双嘧达莫腺苷多巴酚丁胺等可以增快心律增加心肌的耗氧量或“冠脉窃血”诱发心肌缺血引起心绞痛或心电图ST段改变利用这些药物的特性对疑有冠心病但因年老体弱或生理缺陷等不能做运动试验者进行药物负荷试验提高诊断率
       经食管心房调搏负荷试验 将电极导管置于食管近心脏左心房水平的位置用程控心脏刺激仪发放脉冲起搏心房使心律加快从而增加心脏的耗氧量诱发心肌缺血
       X线胸片 可显示继发于心肌缺血和(或)心肌梗死的肺淤血肺水肿和心脏-左室增大及对病情判断和预后评估有重要意义对某些机械并发症如心室壁瘤室间隔穿孔(破裂)以及乳头肌功能失调或断裂诊断也有一定的帮助
       冠状动脉造影(含左室造影) 目前仍是诊断冠心病选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方法使用按冠脉解剖构型的导管经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口把造影剂直接注入左右冠状动脉显示冠脉及其分支的解剖形态病变部位和病变程度
       心脏CT磁共振成像多层螺旋CT冠状动脉造影MRI是无创的检查技术对冠状狭窄(
 
＞%)和CABG桥血管阻塞的诊断冠脉狭窄介入治疗适应证的选择以及介入和手术治疗后的随访及其疗效的观察都有初步的和良好的价值
       超声心动图 是诊断冠心病不可缺少的手段它以简便无创重复性好而广泛应用于临床诊断术中观察术后及药物治疗评价等方面
       核素显像 核素心肌灌注显像是筛选冠状动脉造影最有价值的无创性手段负荷心肌灌注显像阴性基本可排除冠脉病变单纯心肌缺血在负荷心肌显像图可见到沿冠脉分布的心肌节段有明显的放射性稀疏(减低)或缺损区；在静息显像图上该局部有放射性填充证明此心肌节段为缺血性改变此类患者应行冠状动脉造影明确冠脉狭窄的部位确定治疗方案此外此检查方法也对心肌梗死心梗合并室壁瘤的诊断评估存活心肌评价血管重建术的疗效和冠心病人预后等也是一项重要的检查手段
       四 鉴别诊断
       冠心病的临床表现比较复杂 故需要鉴别的疾病较多
       心绞痛型冠心病要与以下疾病鉴别：
       （）食管疾病(反流性食管炎食管裂孔疝弥漫性食管痉挛)；
       （）肺纵隔疾病(肺栓塞自发性气胸及纵隔气肿)；
       （）胆绞痛神经肌肉和骨骼疾病等
       心肌梗死型冠心病要与以下疾病鉴别：
       （）主动脉夹层；
       （）不稳定心绞痛；
       （）肺栓塞；
       （）急性心包炎；
       （）急腹症；
       （）食管破裂等
 
 
 
治 疗
 
       一治疗原则 增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧达到新的平衡尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率
       二冠心病的药物治疗
       硝酸酯类制剂 其有扩张静脉舒张动脉血管的作用减低心脏的前后负荷降低心肌耗氧量；同时使心肌血液重分配有利于缺血区心肌的灌注代表药为硝酸甘油硝酸异山梨醇酯等
       β受体阻滞药 可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体从而减慢心率减弱心肌收缩力及速度减低血压故而达到明显减少心肌耗氧量；此药还可增加缺血区血液供应改善心肌代谢抑制血小板功能等故是各型心绞痛心肌梗死等患者的常用药物同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率猝死率与再梗死发生率均降低
       钙拮抗药 通过非竞争性地阻滞电压敏感的L型钙通道使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内即减少钙的内流抑制钙通过心肌和平滑肌膜从而减低心肌耗氧量提高心肌效率减轻心室负荷直接对缺血心肌起保护作用同时此药可增加缺血区心肌供血抑制血小板聚集促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用是目前临床上治疗冠心病的重要药物
       调脂药抗凝和抗血小板药 则从发病机制方面着手达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用最终也是使心肌氧供增加
       其他冠状动脉扩张药 如双密达莫吗多明尼可地尔等以上药物的具体应用剂量和方法详见各型冠心病的治疗
       三冠心病的介入治疗
       经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty  PTCA）即用经皮穿刺方法送入球囊导管扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术
       冠状动脉内支架术：系应用多金属支架支撑于病变的冠状动脉内壁使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术支架植入后可扩张管腔封闭分离夹层使损伤内膜愈合减少内皮下胶原组织暴露减轻血小板聚集保持冠脉血流通畅防止血栓形成从而有效防止血管弹性回缩减少PTCA术终残留狭窄有效处理PTCA术中内膜撕裂和血管闭塞并发症其作为PTCA的补充手段选择性用于部分病变使PTCA适应证增宽近期及远期疗效提高且安全性增加
       冠状动脉内旋切术与旋磨术 系使用旋切或旋磨装置将冠状动脉硬化斑块组织从血管壁切下或磨碎通过导管排出体外从而消除狭窄病变术后血管内膜面光滑无撕裂不易产生血管壁夹层或弹性回缩血管急性闭塞率低但手术器械昂贵技术较复杂并发症较多故目前开展医院尚少
       经皮冠状动脉激光成形术 是通过光导纤维将高能激光传输至冠状动脉粥样斑块组织并迅速使之汽化或使分子键断裂从而消除或缩小斑块体积拓宽管腔达到改善冠状动脉狭窄或阻塞的目的与PTCA相比冠状动脉激光成形术具有更高的治愈率和血管畅通率术后再狭窄的发生率较低
       冠状动脉超声血管成形术 是目前较有应用前途的斑块和血栓消融新技术系应用高强度低频率超声作为能源消融纤维性和钙化性斑块以及血栓增加纤维化血管的可扩张性从而治疗动脉粥样硬化和血栓性阻塞
       射频热球囊血管成形术 自PTCA开展以来已成为冠状动脉血管重建的主要方法但PTCA术后急性闭塞和后期再狭窄始终是限制其疗效的主要问题因此人们探索用热能作为球囊扩张的辅助措施来增加PTCA的治疗效果理论上热能辅助的优点有：减少血管弹性回缩血管痉挛和气压伤；降低扩张血管中的血栓形成；热缝合(thermal sealing)分离的组织层；通过热坏死影响血管壁的生物学特性抑制新生内膜的形成这种利用热能辅助进行球囊扩张狭窄的冠状动脉的方法称热球囊血管成形术　　
       四冠心病的外科治疗
 
       冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术心脏移植及某些心肌梗死并发症(如室壁瘤心脏破裂和乳头肌功能不全等)的外科治疗
       冠状动脉旁路移植术(CABG) 近年来 冠心病外科治疗进展迅速冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)的开展为广大缺血性心脏病病人带来了福音它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其远端吻合可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量有效地降低心绞痛的发生率缓解心绞痛症状改善心脏功能提高生活质量不停跳冠状动脉旁路移植术（opcab）是近年来发展起来的新项目由于不在体外循环下手术减少了与体外循环相关的并发症故对于高龄重要脏器功能不良的患者是非常好的手术方式
       心脏移植术 冠心病发展到终末期各种治疗均难奏效而心脏移植是对临床上用常规方法治疗无效的晚期或进展期心脏病的惟一可行的治疗方法　　　
       急性心肌梗死机械并发症的手术治疗 过去心肌梗死特别是急性期的心肌梗死被认为是心脏手术的禁忌证近年来由于心脏外科的飞速发展已打破了心肌梗死手术的禁区
 
预后及预防
 
       一预 后 冠心病的临床类型不同其预后有很大差异(详细请见各型冠心病的临床预后)
       二预 防 针对未患冠心病的人群对冠心病易患因素进行干预防止冠心病的发生这项工作是一项相当艰巨的工作从儿童青少年时期开始就应着手冠心病预防工作的开展控制体重适量运动戒烟低脂低盐饮食是重要的保健措施有效控制高血压高血脂和糖尿病是更为迫切的任务
       积极防治高脂血症：采用膳食治疗和改善生活方式的方法脂肪摄入量不超总热量的%饱和脂肪<%胆固醇摄量<mg/日应多食蛋白质丰富胆固醇少的食品如瘦肉禽肉鱼(带鱼除外)虾豆类豆制品蔬菜水果；少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品如肥肉奶制品带鱼动物内脏等如血浆中低密度脂蛋白(LDL)高者要适当限制糖类的摄入总热量亦需控制减轻体重避免超重避免过度饮酒适当增加体力活动消除过度的精神紧张等如经半年至二年充分的膳食治疗和改善生活方式而无效的则应考虑药物治疗
       控制高血压：我国膳食中减盐加钙适当增加动物蛋白质是预防高血压的重要措施之一
       戒烟：吸烟能增加冠心病的发病率和死亡率应坚决戒除
       控制糖尿病：控制糖尿病特别是积极控制

黄真锋   主治医师 讲师
郑州大学二附院  心血管外科