脑出血后缺血性脑损伤：防治四原则

 如前所述，脑出血和脑缺血性损伤是两种可以单独出现，也可以先后出现，或者说可以相互转化的临床征象。目前，我们仅熟悉它们单独出现的几率，但缺乏相互转化的权威统计数据。这一方面反映出我们意识形态上漠视，另一方面也提示了脑血管疾病的复杂程度远超出我们的想象。许多过去习以为常和自以为是的治疗手段“突然”成了“双刃剑”。例如，早期的积极降压和/或脱水治疗之于脑出血，他汀类药物和抗拴治疗之于脑梗塞，都在近期的临床研究中被证实或多或少地存在着促进目标疾病朝向相反方向发展的风险。

归根结蒂，这是一个医学哲学问题。

人，是一种极其复杂的、有着丰富情感、独立思考和独特性格的社会动物。但长期以来，脑血管疾病的治疗手段建立在环境单纯的实验室研究基础之上。为了方便观察某一干预措施的效果，研究者都会尽可能地简化研究变量（如选择统一的动物模型或者细胞株）或者控制其他非相关的变量保持相对恒定（如保证模型动物/细胞株在相同的环境中饲养/培养）。同时，出于经费、研究时限、精力、实验室技术、统计方法、伦理以及利益驱动等各种原因，研究者还往往把几乎所有注意力都集中在某一或某些变量的观察上。因此，我们经常发现绝大多数脑血管病治疗性药物在实验室所取得的 “理想结果”无法预期出现在临床上。即便是目前各国疾病治疗指南广泛采纳的大规模多中心的循证医学证据也因为调查人群的人种、饮食与生活习惯、地理气候等多因素的干扰而丧失其普遍性。迄今为止，尚无一种能一统江山且放之四海而皆准的脑血管病防治手段和策略。

其实，任何的治疗手段都是一把“双刃剑”：能治病，也能致病。度是关键，我们能做到的只能是把握好度，权衡好利弊，将患者的利益最大化，将患者的危害最小化。

鉴于其危险因素、好发时间、临床特点、可能的病理生理机制以及其对预后的影响，个人认为脑出血后缺血性损伤的防治策略应该遵循以下四个原则：

1、全面评估、分层管理的原则。考虑到大约只有25%左右的的脑出血患者可能出现继发性缺血性损伤，过度担心后者的发生必然导致对脑出血治疗的缩手缩脚，因此临床医生需要对每一位脑出血患者进行缺血性损伤的评估。从现有的证据来看，对于业已证实存在广泛的微血管病变、既往出现过微血管事件、出血量较大、颅内压较高的患者应列为缺血性损伤高危患者，该更密切地观察临床症征，尤其是新的和出血灶难以解释的症征，并慎重考虑降压和脱水治疗的力度、速度和目标值。

2、 权衡远近利弊的原则。脑出血时，临床工作的重中之重当然是控制出血、减轻脑水肿、挽救患者的生命，保留更多的功能。这是当时临床亟需解决的主要矛盾，而如何防治继发性缺血性脑损伤理应属于次要矛盾。但是，不能因为后者是次要矛盾而轻视它。无数惨痛的现实告诉我们，如果处理不好次要矛盾，有时它们会变成主要矛盾。因此，临床医生在处理脑出血时需要权衡每一个治疗手段的近远期利弊。例如，在对患者进行必要的脱水利尿治疗时，可以考虑“量出为入、快脱慢补、总体平衡”的策略，同时在脱水利尿剂的选择上，尤其是对高危患者，应尽可能选用对血容量影响较小的药物（如白蛋白），这样既照顾到减轻脑出血所导致的颅压增高和血肿引发的占位效应，又能兼顾到因为力度过大的脱水治疗所导致的远隔区域缺血性和脱髓鞘性损伤。

3、早发现，早处理的原则。正如在 “脑出血后缺血性脑损伤诊断三步曲”中提到的，对于出现早期征象的高危患者，有条件的医院应尽早地选择MR-DWI检查，一旦证实临床预判，立即调整治疗方案和治疗力度。鉴于目前缺乏权威的循证医学证据和相关处理指南，部分专家建议可以尝试使用传统脑出血处理原则中一直被列为“禁忌”的治疗手段，如抗拴治疗和使用他汀类药物等，必要时还可以考虑扩容治疗。总之，不能再简单地以CT上的血肿大小为唯一的疗效观察指标，还必须参照DWI上的缺血性和脱髓鞘性的损伤进展。

4、个体化原则。每一个疾病都是独一无二的，因为它的载体是独一无二的人。因此，临床医生需要全面考虑患者的每一个临床的和非临床因素，如人种、年龄、性别、饮食与生活习惯、文化程度、既往病史、既往或目前正在使用的药物、其他脏器的功能状况、经济承受能力，甚至患者本人以及家属对生活质量的期望值。在制定防治策略时，真正做到因势利导、因人而异、尊重规律、敬畏生命！