糖尿病的常用降糖药物

 糖尿病是一种严重危害人类健康的慢性代谢性疾病，在我国有着很高的患病率。从2001年到2010年的10年间，我糖尿病患病率增加了两倍多，20岁以上人群中总体患病率达到了9.7%，糖尿病患者已超过9200万，已经成为严重的公共卫生问题。而糖尿病作为一种慢性疾病伴随患者终生，糖尿病对人体主要的危害是其各种慢性并发症，而防止并发症发生和延缓其发展的最根本措施就是控制血糖，而目前临床使用的各种降糖药种类很多，由于个体差异，糖尿病的治疗强调个体化治疗方案，所以糖尿病患者对常用降糖药物有一个基本的了解对于更好的控制血糖有很大帮助，而目前大多数的糖尿病患者对各种降糖药物并不了解，甚至存在很多误区。就像打仗一样，只有很好的了解自己手中的武器特点和敌人的缺陷，才能更有效的消灭敌人，知己知彼，百战不殆。

为了更好的理解降糖药物的作用特点，我们首先简单回顾一下糖尿病的基本病理特征

糖尿病的基本病理特征

人体内具有降糖作用的激素只有一种，就是胰岛素，所以糖尿病的血糖异常升高主要也是因为胰岛素的异常而来的，一方面是胰岛素的分泌不足和分泌缺陷，一方面是机体对胰岛素的作用不敏感，也就是常说的胰岛素抵抗。1型糖尿病的主要矛盾的胰岛素的分泌不足，所以外源性补充胰岛素是其主要的治疗方法，2型糖尿病早期以胰岛素抵抗为主，随着病程的延长，胰岛素的分泌缺陷逐渐成为主要矛盾。

人体的胰岛素的生理分泌主要分为基础分泌和餐时的大剂量分泌。基础分泌就是人体在不进餐的情况下，胰岛细胞也在维持着一种持续的小剂量的胰岛素分泌，和体内其它升血糖激素一起协同作用，把基础血糖维持在一个狭窄的范围内，空腹血糖的来源主要是肝脏通过糖易生和糖原分解来输出葡萄糖，当基础胰岛素分泌不足或其它升糖激素分泌较多时就会引起基础血糖或空腹血糖的升高。进餐后，由于葡萄糖的刺激，胰岛细胞就有一个大剂量的分泌，而这个大剂量的分泌的高峰出现在进餐后的10-30分钟，在2-3小时后逐渐降至基础水平，当体内胰岛素出现分泌延迟和总量不足时就会引起餐后血糖的异常升高，而分泌的延迟又使胰岛素在餐后2-3小时不能降到基础水平从而引起下一次餐前的低血糖。

正是基于上述机理，各种降糖药物通过不同的机制针对高血糖的各个环节来发挥降糖作用，基本上可以分为两大类，即口服降糖药物和胰岛素：

口服降糖药

口服降糖药又可以分为两大类，即非促进胰岛素分泌的药物和促胰岛素分泌的药物

非促进胰岛素分泌的药物。包括了双胍类、格列酮类（胰岛素增敏剂）、α-糖苷酶抑制剂等，这类药物共同的特点是1、单独使用时一般不引起低血糖。反复出现低血糖会诱发心血管事件、损害中枢神经系统，一次严重的低血糖可能危及生命，会使一个患者长期的理想的血糖控制所带来的获益毁于一旦；2、这类药物之间可以联合使用，也可以和促分泌的药物或胰岛素联合使用。3、可以用于糖尿病的各个阶段（有严重肝肾功能损害的除外）。4、都可以在糖尿病前期进行干预治疗，延缓糖耐量低减向糖尿病转化的时间。下面先详细介绍这一类药物的作用的特点。

1、双胍类：目前最常用的就是二甲双胍，一般作为初发2型糖尿病的首选，特别是伴肥胖、超重患者，主要作用机制在于抑制肝脏葡萄糖的产生和输出，对降低空腹血糖作用明显。同时可以抑制食欲，是降糖药物中可以减轻体重的为数不多的药物之一。

主要副作用是可逆性的胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，可以小剂量起步，250mg，一天2次，餐中或餐后服用，或使用肠溶片、缓释片可明显减少胃肠不适。逐渐加量，可逐渐加至500mg，每日2-3次，或850mg每日2次，一天最大剂量不要超过2000mg。

最严重的副作用是乳酸性酸中毒，这一并发症死亡率很高，但同时发生率也很低，使用二甲双胍的患者年发生率不到10万分之一，并且多出现在有二甲双胍禁忌的患者，以往常用的苯乙双胍（降糖灵）相对较多，目前许多国家已经停用。

很多患者担心二甲双胍会损害肾功能，这种认识是错误的，二甲双胍本身不会损害肾功能，只是它主要在通过肾脏排泄，如果有肾功能不全的患者，可能会引起药物的蓄积而导致乳酸增高。

禁忌症：①有肝、肾功能损害者；②处于低氧状态的患者，如患有慢性心功能不全、心衰、慢性阻塞性肺病、周围血管病变者；③有慢性严重胃肠道疾病者和酗酒者；④全身状况差，有严重营养不良和消瘦者等。

另外注意需禁食的外科手术、全身麻醉及使用含碘造影剂放射检查前应停药48小时。年龄不是考虑是否停药的因素，只要没有禁忌症，老年人也可有效而安全的使用。

2、α-糖苷酶抑制剂

主要药物有阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）等，服药方法应在进餐前即服或或与第一口食物一起嚼服。作用机制是延缓碳水化合物的降解和吸收，从而使餐后血糖上升时间延迟和幅度减低，同时还使血糖高峰后的低谷变得不明显，这样还可以避免低血糖的发生。简单讲就是是糖尿病患者的血糖的升高速度减慢与自身胰岛素的分泌延迟相适应，从而降低血糖。所以这类药物主要是降低餐后的血糖水平。

主要副作用是腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状，不过大多可随持续用药而缓解。拜唐苹几乎不吸收入血液循环，故无全身副作用，但如剂量过大，如300mg，一天三次，也会导致肝功异常。

禁忌症：有明显消化、吸收障碍的慢性肠功能紊乱者；肠道器质性病变者如有严重疝气、肠梗阻等禁用

需注意：拜唐苹和其他类降糖药或胰岛素合用时如发生低血糖，应服用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，如用蔗糖或一般甜食则不能使血糖迅速升高。

3、格列酮类

主要有罗格列酮（文迪雅、太罗）、吡格列酮（艾可拓、瑞彤）等，每日一次服药，一次1-2片。作用机制是减轻胰岛素抵抗，改善机体的胰岛素的敏感性，从而能够延缓胰岛细胞功能的衰退。

但近几年罗格列酮增加心血管风险的争议，引发了广大糖尿病患者及一些临床医师对罗格列酮应用的担忧。但随后的临床证据显示，合理应用罗格列酮，可避免或减少心血管相关事件发生。罗格列酮的副作用主要是增加水钠潴留，从而导致心衰的加重，另外这类药物还可增加骨折风险。所以目前临床的使用原则是已有心衰患者不使用格列酮药物，对于水肿明显、有肾脏病变、老年患者、病程久者、应用胰岛素或硝酸酯类药物的患者不宜使用。因此该类药物的使用应在临床医生的指导下合理应用。

促胰岛素分泌的药物。包括了磺脲类促分泌剂、格列奈类促分泌剂，以及近几年上市的基于肠促胰岛素激素的药物。

1、 磺脲类

临床常用的主要有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒、迪沙片）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）以及格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列齐特缓释片（达美康缓释片）和第三代的磺脲类药物格列美脲（亚莫利）等。适用于非肥胖2型糖尿病及肥胖2型糖尿病使用其它口服降糖药仍不能控制，或不能耐受者

首先从降糖强度上而言，格列本脲和格列美脲作用更强，格列喹酮较弱，但由于它只有5%从肾脏排泄，所以适合于轻中度肾功能不全或老年患者，而格列本脲由于其与胰岛的作用点结合和作用时间很长，所以在磺脲类药物中出现低血糖的几率最高，并且容易发生严重的低血糖，不易纠正。格列美脲的降糖作用除了促进胰岛素分泌外，还有强大的胰外作用，改善胰岛素敏感性，并且其与胰岛细胞上受体结合快，起效快，解离也快，故低血糖较少。

其次磺脲类药物共同的副作用就是低血糖和体重增加，但是一些长效剂型如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等低血糖的几率发生较小，同时对体重的影响也较小。而且近些年，由于高胰岛素血症的种种危害逐渐被人们认识，因此理想的磺脲类药物是在能理想控制血糖的同时，尽量减少全天刺激胰岛素分泌的总量，可以“节省胰岛素”，从而减轻胰岛细胞的负担，在这方面格列吡嗪控释片、格列喹酮缓释片和格列美脲有一定优势，并且由于其一天一次的服药方式，依从性更高，也就更利于血糖的长期控制。

再者就是缺血预处理问题，这是心脏在发生缺血缺氧时扩张血管、保护心肌的一种机制，磺脲类药物可减弱这种保护机制，增加心梗的死亡率，目前常用的磺脲类药物中主要是格列本脲可能会减弱这种保护作用，而格列齐特、格列吡嗪、格列美脲对心血管系统没有不良影响，所以对于有心血管疾病高危因素的患者或既往发生过心肌梗死的患者如果要选用磺脲类药物宜选用后几种药物。

2、格列奈类促分泌剂

临床常用的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力），后者降糖强度弱于前者，但同时低血糖发生也少。

这类药物与磺脲类在作用机制、适用范围及副作用方面有相似之处，临床观察发现如果磺脲类药物无效时，此类药物也无效，但此类药物不能理想控制血糖时，可换用磺脲类药物。

作用特点是起效迅速、快速代谢，其对胰岛细胞的促泌作用具有葡萄糖依赖性，葡萄糖水平越高，其促泌所用越强，所以低血糖发生较少，能促进胰岛素第一时相的分泌，更符合生理，控制餐后血糖更佳；

安全性较好，不影响心脏缺血预处理；轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用。

灵活性更高，可在进餐时服药，不进餐不服药，而传统的磺脲类药物（如格列吡嗪、格列喹酮等）需要餐前30分钟服药，所以格列奈类药物对进餐时间不规律的患者更合适。

但临床应注意对心衰、不稳定心绞痛、严重心率失常、近1年内发生过心肌梗死者慎用。

3、 基于肠促胰岛素激素的药物

这类药物是最近几年用于临床的，在美国和欧盟上市4年，在国内上市1年，由于这是一类新的药物，有必要把其作用机理简单介绍一下：

肠促胰岛素激素（胰高血糖素样肽-1，GLP-1）在进餐后由回肠和结肠的L细胞释放，以葡萄糖依赖的方式刺激β细胞释放胰岛素，同时可以抑制α细胞释放胰高血糖素，可以抑制胃排空，减少食物摄入和降低体重，临床前模型证实其有促进β细胞恢复的作用。

但这类激素在体内降解非常快，所以基于肠促胰岛素激素的药物主要是两类，一类是胰高血糖素样肽-1的类似物，既可以发挥胰高血糖素样肽-1的作用，又不易被降解，有艾塞纳肽和利拉鲁肽，皮下注射，固定剂量，一天1-2次；一类是通过抑制降解胰高血糖素样肽-1的酶，从而提高体内的浓度，目前国内使用的是磷酸西格列汀（捷诺维），口服制剂，一天一次。

这类药物的作用特点是其促进胰岛素分泌的作用是葡萄糖依赖性的，血糖正常时不刺激分泌，所以低血糖较少发生；可以抑制胰高糖素分泌，对于各阶段糖尿病患者均有效；是目前动物实验可以证实有促进胰岛细胞恢复、增加胰岛细胞数量作用的药物。

主要的副作用是胃肠道反应，尤其是前两种注射制剂，约10%的患者有恶心，而西格列汀则较少，临床耐受性较好，且前两种药物费用较高。

但毕竟此类药物临床使用时间较短，其临床疗效和安全性还有待进一步的验证。

胰岛素

有些患者对胰岛素的使用有顾虑，担心“成瘾”，这种想法是不对的，有些糖尿病患者之所以需要胰岛素治疗，是因为自身的胰岛功能基本衰竭，才需要外源性的胰岛素的补充来控制血糖。8年以上病程的2型糖尿病患者有70-80%需要胰岛素治疗。但使用胰岛素肯定比口服药物更容易出现低血糖和体重的增加。

1、胰岛素的种类：

从来源分类有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物

从药效分类有速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素，以及速效、短效和中效按一定比例混合的预混胰岛素，如诺和灵30R表示30%的短效胰岛素和70%的中效胰岛素混合，诺和锐30表示30%的速效胰岛素和70%的中效胰岛素混合。

2、胰岛素的适应症：

1型糖尿病患者；强化治疗的糖尿病患者；2型糖尿病患者有急、慢性并发症者；各种应急状态（手术、感染、外伤等）的糖尿病患者；初发的严重高血糖患者（空腹血糖>15mmol/L）；非药物治疗和/或口服治疗时，血糖不能达标者；因口服药副作用不能或不宜坚持用药者；规律治疗和口服药物治疗后，糖化血红蛋白>7%者；消瘦的糖尿病患者。

3、胰岛素的治疗方案：

①胰岛素补充治疗

继续口服降糖药，维持原剂量不变，在早餐前或睡前加用中效或长效胰岛素，如果每日胰岛素用量超过30单位，血糖仍不能理想控制，则需停用口服药，该为胰岛素替代治疗。

②胰岛素替代治疗

常用方案有两种：一种是早、晚餐前两次注射预混胰岛素，这种方案的优点是方便，依从性好，缺点是血糖不易控制理想，如空腹和午餐后血糖偏高，而午餐前和睡前易出现低血糖。另一种是三餐前注射短效胰岛素和睡前注射中长效胰岛素，优点是胰岛素用量较少，调整灵活，餐后和空腹血糖基本可以理想控制，缺点是注射次数多，不方便。

如果胰岛素使用量较大，还可以联合使用胰岛素增敏剂、阿卡波糖和二甲双胍等药物。

如果血糖波动较大，易出现低血糖，可以考虑使用胰岛素类似物或胰岛素泵治疗。

使用普通胰岛素易出现血糖波动的原因主要是外源性的胰岛素的吸收和作用特点决定的（作为餐时胰岛素的短效胰岛素起效慢、清除也慢，而作为基础胰岛素的中效胰岛素有作用的峰值），所以才会有胰岛素类似物和胰岛素泵的出现，使其更接近人自身胰岛素的分泌和作用特点。

中医药

最后需要简单提一提中医药在糖尿病治疗中的作用，中药在缓解症状、减轻胰岛素抵抗、改善体质、协同西药更好的发挥降糖作用和防治慢性并发症上有较好综合调理的疗效，但降糖不是中药的优势，中药的在降糖方面还是处于一个辅助的地位，临床中确实有一些中药或方剂有一定的降糖作用，但作用机理不太明确，降糖作用有限，往往很难单独依靠中药或中成药把血糖控制达标，在我们的临床中能够单独使用中药或中成药把血糖控制达标的患者不足10%，而且大部分是病程不长、自身胰岛功能储备较好和一些老年发病的患者。而降糖西药机理明确、疗效肯定、服用方便，所以糖尿病的治疗应该各取中西医之长，避其之短，合理应用，以求最佳疗效。控制血糖达标是糖尿病治疗的根本，患者没有必要担心西药增加肝肾的负担而抗拒西药降糖药物，任何药物都是经过肝肾代谢的，目前的这些降糖药没有哪个药物有明显的肝肾毒性，而患者的这种心理也容易被目前市场上的一些名为“纯中药”却添加降糖西药的非正规药物或保健品所欺骗。

总之，糖尿病的药物治疗的原则，首要的是要控制血糖达标，以减少慢性并发症的出现；然后才是药物的精细选择，如2型糖尿病早期患者宜选用非促胰岛素分泌的药物或格列奈类的短效促泌剂，以减轻胰岛的负担，从而延缓胰岛功能的衰退；要强调个体化治疗方案，由于每个患者的胰岛素敏感性和胰岛功能衰退程度和速度不同，所以患者不能根据其它患者的用药经验来自行调整自己的用药方案，而应该做好血糖的监测，摸清自身的疾病特点，配合专科医生来共同制定适合自己的治疗方案。