脑卒中康复护理研究进展

 
华东   主管技师 讲师

河南中医学院第一附属医院  康复中心
脑卒中（以下称卒中）在我国由于高发病率、高病死率、高致残率[1]，已成为危害人民健康的疾病。随着治疗水平的提高，病死率会下降，但发病率和致残率将会增加。虽然卒中所致功能障碍目前在药物治疗方面无重大突破，但近年康复治疗和护理有所发展。一般认为康复医学是继临床医学、预防医学之后的一门新兴学科[2],经几十年的实践与发展，其对卒中的疗效已获广泛肯定。尤其早期康复介入可显著降低病死率及致残率[3~6]，使病人最大限度地从身心残障中恢复，重返社会。
 
　　1康复护理时间
 
　　近年来，卒中康复护理重视早期进行。有的在发病24 h内介入[7]，如重症脑出血病人，在监测、维持病人生命体征的同时介入康复护理（保持良肢位）。也有的提倡脑梗死后3 d、脑出血后3~5 d介入。多数意见是在病人生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化48 h后再行康复介入[8~10]。卒中急性期病人病情变化快，对护理技术要求高，既要求对生命体征的护理，也要求较多预防性和对症性康复护理。
 
　　2康复体位护理
 
　　卒中急性期病人常伴意识障碍，在不影响抢救工作的前提下，可进行康复体位摆放和适量的关节活动。康复体位又称良肢位,可防止、对抗患肢痉挛的出现，防止关节受损和早期诱发分离运动。卒中瘫痪常由肌肉弛缓期向痉挛期转变，此转变既是疾病恢复的自然趋势，亦为进一步恢复的障碍[2]。常用的体位：①仰卧位。非理想卧位，可因紧张性迷路反射使下肢伸肌张力增高，也易使偏瘫下肢外旋、足趾受压而致足下垂。但卒中急性期需接受多种处置，仰卧位较为方便。要求患侧肩胛下垫一小枕头，膝关节屈曲，足部避免被褥压迫，上肢伸展、外旋。②患侧卧位。最重要的体位，可抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛；并因压力刺激传入，利于患肢感觉功能恢复。摆放时头部要有良好支撑（枕头）；患侧上肢前伸，与躯干夹角大于90°；肘关节伸展；手指张开，掌心向上；健侧上肢放于身上或身后枕上；健腿屈曲向前，置于体前另一枕上，髋关节屈曲；患侧下肢在后，髋关节微后伸，膝关节略屈曲。③健侧卧位。健侧在下，患侧上肢下垫一枕头，患肩前屈90~100°；肘关节伸展，腕关节、指关节均伸展放于枕上；患腿屈曲向前，置于体前另一枕上，髋、膝关节自然屈曲。此体位对患侧上肢的屈肌痉挛及下肢的伸肌痉挛具防治作用。④半卧位。除用于短时过渡外，此体位最不提倡。因半卧位时屈颈程度大，易产生紧张性颈反射，导致上肢屈肌易化及下肢伸肌易化，加重痉挛。如确需使用，应于患侧大腿外侧及膝部各垫一软枕，使膝关节屈曲，抑制大腿外旋。上述康复体位不仅适用于卒中急性期，恢复期、后遗症期亦可起到维持性治疗作用。⑤坐位。除少数病人因体位性低血压需采取半卧位短时过渡外，多数病人可直接从卧位进入坐位。坐位分床上坐位和轮椅坐位。床上坐位要求脊柱垂直床面，髋关节保持近于直角。轮椅靠背可使脊柱屈曲过度，可在其背后置一硬板，以保持躯干直立、髋关节屈曲。
 
　　3运动功能康复护理
 
　　运动功能康复包括被动按摩，被动运动，主动运动，坐、站、走和生活活动训练。其中主动运动可提高神经系统紧张度，活跃各系统生理功能而很受重视[8]。Robinson等[11]认为自主性锻炼与提高生活质量相联系。因此，应尽量鼓励病人做患肢主动运动。被动活动、被动按摩即取仰卧位，由上到下、由近到远、先健侧后患侧做各关节、各方向、无痛范围的轻柔被动活动和按摩。手法要缓慢、有节奏、力度轻柔，一个动作需3~5 s。对伴有疼痛的关节，训练前可行热敷等物理疗法。
 
　　3.1上肢康复训练
 
　　肩关节被动运动，包括前屈、内收、外展、内旋、外旋，一般可完成全关节活动范围；若肩关节处弛缓期，仅能完成正常活动的50%；忌牵拉关节。手关节活动度维持训练可预防腕关节、指掌关节屈曲挛缩及拇指关节挛缩，促进拇指和手功能改善，手部各关节要全范围运动。上肢康复训练时可采用主动辅助运动，即双手十指互扣，用健侧上肢带动患肢在胸前上举，然后屈肘，双手返回胸前[12]，此法不仅用健肢保护了患肢，也是生活部分自理的锻炼。
 
　　3.2下肢康复训练
 
　　①桥式运动。是偏瘫病人卧床期间常用的一种训练，可提高骨盆控制力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢痉挛，提高床上自理能力。取仰卧位，双手十指互扣，双上肢上举，双腿屈膝，双足支撑于床，将臀部主动抬起，保持骨盆水平位，此时病人体形似“桥”。②患侧下肢屈曲训练。主要是屈髋屈膝动作训练。取仰卧位，双手十指互扣举至头上；帮助者一手持患足于背屈位，足掌撑于床面，另一手持患膝关节，保持髋关节内收位；患足贴床向后滑动（完成髋、膝关节屈曲），然后缓慢伸直下肢，如此反复进行[12]。屈髋屈膝训练可以抑制患侧下肢伸肌的异常活动，促进下肢分离运动出现。
 
　　4吞咽障碍的康复护理
 
　　急性卒中病人约51%有吞咽障碍[13]。吞咽障碍者因影响进食，可致脱水及营养不良；亦可因误吸而致吸入性肺炎或窒息。杨亚娟等[14]报道，除意识障碍者可暂用鼻饲外，中、重度吞咽障碍者均可经康复训练取得良效。方法有吸吮训练、喉抬高训练、咽部（舌根、软颚、咽后壁）冷刺激。对轻度障碍者主要是摄食训练和选择合适进食体位。隋广兰[15]则从训练吞咽相关部位功能开始，如用蜜蜂按摩口腔粘膜及舌、训练发音运动、训练舌肌及咀嚼肌运动、训练颊肌和喉部内收肌运动。训练有效后，再行摄食训练。经康复训练后有效率达89%。进食时应注意：①取坐位或半卧位，头略前倾；②选择有一定口感的食物，以利咽部感知；③食物形态以不松散、有粘度但又不致粘附口腔为宜；④食速宜慢；⑤进食时注意力集中。
 
　　5失语病人的康复护理
 
　　大脑优势半球语言中枢受损时则发生失语。失语一般分运动性失语（构音困难）和命名性失语（遗忘性失语），护士应根据失语类型、程度确定交流方式。①多与病人沟通，观察失语类型和现有语言能力，了解其兴趣、爱好和生活习惯，建立良好护患关系。②耐心说明失语康复的可能性、语言训练的重要性；帮助病人树立信心，积极配合训练。③按语言治疗师的训练计划和要求执行，循序渐进，反复练习。④借暗示、提醒或转移话题帮助病人克服交流障碍。⑤培训陪护人员，取得家属配合。
 
　　6认知障碍的康复护理
 
　　有研究表明，卒中后认知损害的发生率为35.2%[16]，以记忆、定向力、语言及注意障碍为突出。认知障碍曾被认定为不可逆损害，近年发现，部分脑细胞可因刺激而再生[8]。因此，康复训练对减缓认知障碍有益。广义的认知障碍包括失语，定向力障碍，失认，失用，智能，记忆障碍等。
 
　　6.1记忆障碍的康复护理
 
　　①视觉成像术。向病人讲述系列图片，让其复述。②数字记忆。将较长一串数字先分段记忆，然后连续记忆。反复练习，并逐渐增加内容。③记日记。通过回忆每日经历训练记忆力。④贴字条。将室内各种物品贴上名称，经常阅读，帮助记忆。
 
　　6.2失认失用的康复护理
 
　　①对失认侧肢体进行冷热刺激、按摩、敲打。②将颜色鲜艳的物体、灯光等在失认侧移动，以刺激视觉。③反复将病人转向忽视侧，增强对忽视侧刺激。④健手越过中线，作拿取忽视侧物品练习。⑤拼图、搭积木、绘画练习，有利于结构性失用的康复。⑥日常生活活动能力（ADL）训练有利于失认的康复。
 
　　7心理障碍的康复护理
 
　　卒中病人因发病急，对自身、家庭皆为突发事件。随之而来的经济负担、社会角色的转变，加之对疾病预后的恐惧易致病人心理障碍。在卒中发病后半年内约有50%以上病人伴不同程度心理障碍，以抑郁和焦虑为主[17]。护士应以良好的语言、态度和行为去了解、熟悉病人，掌握病人病前的适应能力、性格、人格，以便制订并实施心理护理。卒中急性期病人因不了解病情和预后，常表现为焦虑、慌乱甚至恐惧，此时鼓励病人面对现实，配合治疗，增强战胜疾病的信心。在康复治疗阶段，病人常因急于求成而逐渐失望、悲观、抑郁。此时争取家属配合，从生活上、精神上给病人安慰和帮助。在ADL训练中，任何微小进步都要给予肯定和赞扬;同时加强肢体功能康复训练，训练进步利于改善焦虑和忧郁;而心理上的支持与治疗对卒中康复有明显的促进作用[18~20]。
 
　　8痉挛的康复护理
 
　　痉挛是卒中偏瘫必经过程，且很多病人终止于此。因此，预防、减轻痉挛，促进痉挛肌群的拮抗肌兴奋就成了现代卒中康复理论和技术的核心问题。在偏瘫康复治疗中，要求24 h管理的实质是24 h抗痉挛模式。康复护理中防痉挛不仅限于卧位，且贯穿于各种体位和活动中。①利用姿势反射降低肌张力：如面部转向患侧，易化患侧上肢伸肌，抑制屈肌；站立时腰向右旋转，则右上肢屈肌易化、右下肢伸肌易化，向左时则反之。②利用慢牵张反射降低痉挛肌群的张力：慢牵张反射使肌梭感受适应、兴奋性下降而致肌张力降低。③运用腱器官受强压时引起肌肉保护性松弛的生理特性。④有节奏摆动躯干缓解躯干肌张力增高：仰卧屈膝，双足支于床面，有节奏、缓慢摆动双膝，并逐步加大摆动范围；膝摆动时带动躯干自然摆动。⑤早期负重利于正常肌力产生：上肢屈肌痉挛者可采用患侧肘支撑及掌支撑，利于上肢伸肌易化，抑制屈肌痉挛；将重心向患足转移可确保小腿后部肌群得到有效牵张。
 
　　9ADL的康复护理
 
　　ADL训练包括进食、大小便、入厕、穿衣、沐浴、床椅转移、行走、上下楼梯、整洁、修饰10项内容，可穿插在上述功能康复的过程中进行，并随运动、言语、认知功能的提高而提高。但需防止ADL训练中健侧功能代偿过度而致患侧失去功能恢复机会。故建议在病人残损功能不再恢复时进行全面ADL训练，发挥健侧替代功能，提高自理能力[2]。