最新的美国缺血性卒中的诊断标准

 
贾云峰   副主任医师
延安大学附属医院  神经外科
一、缺血性卒中静脉溶栓：破冰之旅
自1995年国家神经疾病及卒中机构(NINDS)试验发表以来,急性卒中治疗领域的最大进步莫过于2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的欧洲急性卒中协作组(ECASSⅢ)研究。该多中心研究入选821例急性缺血性卒中患者,在症状发生后3~4.5h内随机静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或安慰剂治疗。结果表明,急性卒中患者溶栓治疗安全有效,即使在卒中发生3h后溶栓也有益处。
美国加利福尼亚大学神经学系莱登(Lyden)教授在同期发表的述评中指出,上述研究结果肯定了溶栓治疗的有效性,即使时间窗延长也无安全顾虑。基于现有研究,仅有约1/3急诊卒中患者处于合适的时间窗并符合急性溶栓标准,仅有4%的卒中患者接受了rt-PA治疗,Lyden教授强调,必须停止对溶栓治疗抱有迟疑态度,以免使大量患者丧失有效治疗机会。同时,他呼吁出台相关政策和策略以保证患者立即被确诊并治疗,并应根据有效的转归数据来选择和指定急性卒中治疗中心,同时将患者转诊至上述中心。
2008年,另一项缺血性卒中急性期溶栓试验(EPITHET)发表在《柳叶刀神经病学》杂志上。该研究旨在评价起病时间为3~6h的超早期缺血性卒中患者给予组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)是否安全有效。研究发现,虽然t-PA未能显著减缓脑梗死面积增加的速度,但t-PA组再灌注率较高,且再灌注能显著改善患者临床转归,因此有必要进行更大规模的Ⅲ期临床研究。
二、溶栓后颅内出血风险评估：日趋成熟
急性脑梗死患者静脉应用t-PA溶栓后发生颅内出血一直是困扰临床的重要问题,溶栓后出血(HAT)评分为临床溶栓决策提供了参考。HAT评分作为一种简便、实用的量表,可对溶栓后颅内出血风险进行分层,但尚待在较大样本队列研究中进行前瞻性验证,以更好地应用于临床决策。
波士顿急性卒中影像评分(BASIS)可预测急性缺血性卒中患者的预后。BASIS包括非强化CT(NCCT)、CT血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)数据,当CTA、MRA提示颈内动脉、近端大脑中动脉、基底动脉闭塞,或NCCT、MRI提示病变明显时,可判定为“大卒中(MajorStroke)”,其他情况归为“小卒中(MinorStroke)”。将BASIS与艾伯塔卒中项目早期CT评分(ASPECT)进行比较,前者对急性卒中预后的判断优于后者。
三、缺血性卒中机械血管开通：生机无限

随着血管腔内治疗的发展,越来越多的机械治疗手段被证实在恢复缺血性卒中患者闭塞血管血流方面前景良好。Penumbra系统是一种用于大血管血栓栓塞所致急性脑梗死的新型取栓装置。该装置通过机械抽出血栓及负压吸引双重机制实现血管内取栓。经早期临床实践后推荐,部分急性缺血性卒中患者可应用该装置以获得血管再通。
莱瑟(Latha)等在系统综述(涉及114篇急性缺血性卒中经皮取栓装置相关文章)中比较临床试验性研究与基线匹配的队列研究后发现,接受机械取栓治疗的患者获得良好预后的可能性是队列研究中患者的14.8倍(P<0.001),证实了经皮机械取栓治疗急性缺血性卒中的可行性,为不符合静脉溶栓时间窗的患者提供了另一种治疗方法。
四、远程卒中医疗：应运而生
卒中的病理生理特点要求患者在症状出现后短时间内即得到治疗,FDA批准3h为静脉应用t-PA溶栓的时间窗。目前,大部分社区医院尚不具备t-PA溶栓条件,或缺乏成熟的治疗流程(经验),导致溶栓并发症多见,而转至三级医院可能使患者丧失最佳治疗时机。此种情况下,需要三级医院对社区医院中急性卒中患者的治疗给予指导,并帮助制定溶栓策略。处理方式包括:将患者转至三级医院(转运-治疗,即Ship-Drip),卒中专家为社区医院会诊(会诊-治疗,即Trip-Treat)或通过Telestroke进行远程卒中医疗(转运和治疗,即Ship&Drip)。
关于实时、双通道、数字化数据传送设备“STRokEDOC”的一项随机对照研究(STRokEDOC研究)发现,远程卒中医疗组的正确治疗决策率高于对照组。此外,远程医疗系统被证实可提高溶栓率,减少颅内出血发生及技术并发症,改善医学资料搜集,适用于临床实践。
五、我国缺血性卒中医疗质量标准：悄然的春意
我国作为卒中大国及卒中复发率最高的地区之一,卒中预防及治疗形势十分严峻。值得庆幸的是,我国持续性医疗质量改进模式已初步建立,该模式涉及患者、医师、医院、医保、Zhengfu等多个环节,围绕医疗资源及服务质量进行评价-干预-实践-改进-再评价-再干预的策略。
构建卒中中心是提高我国卒中医疗质量的关键,初级卒中中心要求能为患者提供初步急性期治疗,安全有效地给予包括t-PA在内的治疗措施,若有卒中单元,可直接将患者收治入院。高级卒中中心要求能治疗复杂病例,提供高级技术治疗(如弹簧圈、支架)及关键领域训练有素的专家(神经内科、神经外科、神经放射科等)。此外,借鉴欧美经验,建立完善的初级卒中中心认证体系已是箭在弦上。
目前卫生部已出台结合我国医疗现状的缺血性卒中质量控制指标,包括:
◆卒中接诊流程:15min完成神经科评价;45min内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查
◆房颤患者的抗凝治疗
◆3h内静脉t-PA治疗
◆入院48h内阿司匹林治疗
◆评价血脂水平并给予他汀治疗
◆评价吞咽困难
◆预防深静脉血栓形成
◆出院时处方阿司匹林或氯吡格雷
◆卒中患者的健康教育
◆戒烟建议或戒烟治疗
◆住院1w内接受血管功能评价
◆平均住院日或住院费用
由此可见,我国缺血性卒中医疗质量标准已初具雏形,相信随着医疗质量改进模式和卒中质控标准的推广应用及不断完善,我国卒中医疗服务质量必将明显提高
六、PRoFESS研究：雾里看花
PRoFESS作为全球最大的卒中二级预防研究,入选了包括我国患者在内的2万余例患者。结果表明,缓释双嘧达莫+阿司匹林对卒中复发及主要血管事件的预防作用与氯吡格雷相似,但前者严重出血事件(包括颅内出血)和不能耐受的头痛发生几率较高。但一项关于双嘧达莫+阿司匹林与阿司匹林单药对预防卒中或短暂性脑缺血发作后血管事件的荟萃分析显示,联合用药的预防效果优于阿司匹林单药。
此外,替米沙坦与安慰剂治疗对于减少卒中复发、主要血管事件及新发糖尿病无显著差异。替米沙坦治疗的早期益处不多,但随治疗时间延长,晚期获益可能增加。上述结果未能如期证实替米沙坦预防卒中及其他大血管事件的有效性,且替米沙坦的预防益处在卒中发生6个月后才增加,但在卒中复发率高的最初6个月内却未明显显现。
PRoFESS研究揭开了卒中预防中抗血小板及降压治疗的面纱,为卒中二级预防提供了循证医学新证据,将成为今年卒中预防指南更新的重要证据来源。然而,由于PRoFESS研究采用析因设计,不可避免地存在干扰因素影响药效分析,以致部分研究结果不甚准确,使替米沙坦治疗未能获得早期益处的结论令人疑惑。因此,替米沙坦预防卒中复发远期获益的研究倍受期待。
七、卒中后强化营养支持：醉翁之意
营养支持是卒中综合治疗的重要组成部分。一项强化营养支持与卒中康复研究共入选116例营养不良的卒中患者,随机分为强化营养支持组及标准营养支持组。结果显示,强化营养支持可改善患者运动功能恢复。这提示,强化营养支持不仅可为卒中后营养不良患者提供日常所需的营养物质,维持代谢平衡,还可能成为改善卒中后功能恢复的一项新策略。
八、颈动脉无创成像技术：日臻成熟
磁共振颈动脉成像技术用于判断颈动脉粥样硬化狭窄程度已日臻成熟,有望替代现行金标准(颈动脉造影)。一项研究比较了三维时间飞越法磁共振血管造影(3D-TOF MRA,图1)与对比增强磁共振血管造影(CE-MRA,图2)的敏感性及特异性后发现,两者能同样准确地测定重度颈内动脉狭窄和闭塞,但CE-MRA显示边界优于3D-TOF MRA。此外,CE-MRA测定中度狭窄的敏感性较高,是临床上判断颈内动脉狭窄程度更理想的选择。
应用无创成像技术识别颈部易损斑块可为筛选适于颈动脉内膜剥脱术(CEA)的卒中高危患者提供重要依据。一项发表在《神经病学》(Neurology)杂志上的综述总结了不同无创成像技术[包括颈部血管B超、经颅多普勒、多层螺旋计算机断层扫描及颈动脉横断面MRI(图3)]的优劣,这些技术在区分颈动脉高危易损斑块和稳定斑块方面已初具潜力,旨在达到联合上述一种或几种技术就能有效诊断疾病的最终目的。
九、易损斑块纤维帽厚度临界值：亟待界定
牛津斑块研究(The Oxford Plaque Study)通过观察症状性斑块中关键纤维帽厚度与斑块破裂的关系,探讨了易损斑块纤维帽厚度的临界值。研究发现,最薄纤维帽厚度与斑块破裂相关,最薄纤维帽<200μm 或一般纤维帽<500 μm 是破裂的临界值。目前仍需对无症状性颈动脉狭窄进行深入影像学研究,以评价上述临界值对临床事件的预测效能。由此可见,一旦与斑块破裂相关的纤维帽临界值得到界定,将会对临床事件的预测、干预和治疗产生重大影响和指导作用。预计未来将有众多相关后续研究出台,对关键纤维帽厚度的临界值预测临床事件的效能进行更为深入的研究。
十、颈动脉粥样硬化干预措施：悬而未决
选择CEA还是CAS(颈动脉支架术)对颈动脉粥样硬化狭窄进行干预目前仍无定论。一项发表在《神经科学杂志》(J Neurol Sci)上的荟萃分析表明,患者行CAS后30天卒中或死亡风险高于行CEA者,对于手术普通风险患者,CAS未显出更好的疗效。对于手术风险较高的患者,任何操作均有风险,但选择CAS需要更多证据支持。因为CAS与CEA相比,除颅神经并发症发生率较低外,在安全性和短期疗效方面无优势。该研究未能提供选择CAS的有力证据,预计上述结果将被今年更新的卒中预防及颈动脉狭窄干预指南引用。
十一、动脉瘤性SAH治疗：各具优势
临床医师常为选择动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的治疗方式感到困惑。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)入选278例年龄>65岁的SAH患者,比较了动脉瘤夹闭及弹簧圈填塞两种术式的疗效。结果显示,对于分级好的颈内动脉和小的前交通动脉瘤,应优先选择介入治疗。老年患者发生大脑中动脉瘤破裂时,可首选动脉瘤夹闭,但该术式癫痫并发症高于介入治疗。该研究作为近年来动脉瘤性SAH治疗领域重大的成果,提示临床医师可根据动脉瘤部位选择治疗方式。
SAH后血管痉挛导致缺血并发症,是治疗SAH及预防迟发性缺血的又一难题。虽推测多种疗法有助于预防SAH后血管痉挛,但被证实有效的方法很少。Clazosentan(一种内皮素受体拮抗剂)用于SAH后神经系统缺血或梗死的预防研究(CONSCIOUS-1)表明,该药可显著降低中到重度SAH后血管痉挛,效应呈剂量依赖性,且不良反应轻微。此外,有研究发现,辛伐他汀80
mg/d用于预防SAH后迟发性缺血安全可行,但该结果尚待大规模临床试验验证。另有荟萃分析提示,使用他汀可改善血管痉挛,降低迟发性缺血发生率和死亡率,支持在动脉瘤性SAH 后常规使用该药。
回望2008年,我们欣喜地看到,我国已在全球卒中最具影响力的研究中占有一席之地(如为ECASS Ⅲ研究提供了10%的入组病例;为PRoFESS研究提供了最多亚洲病例)。同时,我们也想知道,缺血性卒中静脉溶栓的破冰之旅能否继续前行,远程卒中医疗体系离我们还有多远,卒中预防的层层雾障何时得以拨云见日,我国卒中医疗质量标准能否为卒中规范治疗带来无限生机?总之,我国卒中发展之路,任重而道远。