腰脊神经根阻滞疗法

 脊神经根在结构上特点：

 

1、脊神经根缺少周围神经所具有的神经束膜和外膜，其轴突只是由薄的根鞘（神经内膜）以及脑脊液所包绕。

2、脊神经内无神经束支，神经内胶原数量比周围神经低五倍，神经根轴突无周围神经轴突所具有的“丰塔纳条文”，而这种条纹被认为能抵偿神经的牵拉。

3、脊神经根的动静脉网不如周围神经丰富，神经根血流与周围神经血流的差异另一个显著特点是神经根缺乏与周围****的血管沟通。  

由于以上特点，不难看出神经根的神经外膜极不发达，无弹性缓冲作用和化学屏障功能，极易受到外部炎症的侵袭。抵偿牵拉的能力又较周围神经低，加之血液循环差，容易招致机械性和化学性损伤。当局部出现无菌性炎症时不能及时将代谢产物排出体外而影响炎症的吸收。若炎症长期存在则导致局部出现纤维化变性。因此在椎间盘突出中，神经根损伤极为常见。

 

神经根管解剖学特点

神经根管的神经根自离开硬膜到椎间孔外口所经过的骨纤维管道，包括两个部分，即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经根管，内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。

1、腰神经通道愈向下愈长。L5神经通道几乎是L1神经的两倍。神经根发出后斜向前下外方，从L1——L5至S1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊夹角由40度降至22度，因此也就是说愈向下神经根在椎间孔内受压机会愈多。

2、侧隐窝的外界是椎弓根，后壁是上关节突、椎板和黄韧带共同构成的顶部；前方是由上下椎体后外侧部以及相邻的椎间盘共同构成的底部。

3、椎间孔上下界为椎弓体后上缘，顶部由黄韧带构成，黄韧带后是关节突关节。椎间孔内不仅通过神经根，而且有椎间动静脉通过，以及保护血管的结缔****，同时存在着一些纤维隔，连接在椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上、下二管。上管通过腰神经根、腰动脉椎管内支及椎间静脉上支；下管通过椎间静脉下肢。椎间孔在外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与横突及横突间韧带，将外口分为上、下两孔，腰神经根由下孔通过。在上位腰椎，外口纤维隔位置高，较薄，但在下位腰椎则位置低而坚厚，呈膜状，将外口中大部分封闭。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大，特别是纵向较横向尤为明显，似有较大活动空间，但实际上椎间孔外口为钥匙眼形，有效空间很小，同时椎间孔内存在有纤维隔，神经根被固定在一个比较窄小的孔道内（骨纤维管），又因为有动静脉通过，有效空间更为减少。

因此，脊神经根自离开硬膜到椎间孔受到侧隐窝和椎间孔两部分影响。

 

侧隐窝虽说其外界、后壁及前壁均为骨性结构，但其内侧是具有可溶性相当大椎管。当侧隐窝随着时间的推移逐渐狭窄时，神经根本身应该有能力向内侧（椎管内）移位而保持顺利通行。而纤维隔发生变性可使神经无法向其内侧（椎管内）移行而受到侧隐窝的挤压。

 

椎间孔四面邻骨，有效空间小，神经根又被纤维隔固定。当椎间盘突出引起局部的病理变化时，在下位腰椎，由于固定神经根的纤维隔位置低而坚厚，其间通过的神经根没有能力保护自已而受到炎症侵袭。另外起于椎间盘纤维环的纤维隔由于以上病理变化则会出现纤维化挛缩，从而使通过此骨纤维管的神经受到卡压而引起症状。由此可见，椎间孔内纤维隔这一特殊结构在腰椎间盘突出引起腰腿痛症状中的临床价值。

 

(nerve root infiltratiom)

一．适应证：

（一）腰脊神经后支卡压综合征

1、椎旁疼痛，静止体位加重，休息后无好转
2、活动受限，改变体位疼痛加重
3、无根性症状，可伴有腰背部疼痛
4、神经系统体检正常
5、辅助检查以脊柱退变为主，伴有或不伴有椎管内病变。

（二）带状疱疹后神经痛。

（三）手术后疼痛，反射性交感神经萎缩症等

二．部位选择：

1.臀部疼痛：按腰脊神经后外侧支在臀部的分布规律寻找脊柱横突上的压痛点。即疼痛部位靠近臀部外侧，压痛点位置越高，越靠近中线位，压痛点位置越低。

2.腰骶中线一侧疼痛，向上三个椎体的横突上找压痛点。

3.髂脊中外侧部疼痛，病侧L2以上的横突部位找压痛点。

4.骶髂关节处疼痛， L5横突上找压痛点。

 

后支性腰痛的治疗方法很多但均以准确的定位为基础。后支在发出至横突点是解剖上及生物力学上最易损伤部位，只有在此部位阻断后支的传导才能达到治疗目的。而在腰1-4后支中，以腰2后支为最多发部位，定位时需加以特别注意。

三.操作步骤

1．椎间孔脊神经后支主干阻滞术

适应症：腰脊神经后支病变累及内、外侧支，或后支主干本身受到刺激。

脊神经后支主干长约0.5～1cm，L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧1.5cm处、L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧2cm处的从脊神经根分出。

主干的体表定位：下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧，椎间孔的背侧浅层。

⑴患者可取侧卧位或俯卧位。

⑵腰椎棘突比较平坦且无明显的倾斜，棘突与同位椎间孔基本上处于相同水平面上。精确测量等大腰椎正侧位X片，以确定后支主干体表定位。

⑶一般穿刺点可定在腰椎棘突间隙中点外侧3～3.5cm处。

⑷常规皮肤消毒，7号10cm长带管芯穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达所拟阻滞阶段横突背面。通常从皮肤到横突的距离约为3～4cm，针尖抵达横突后，可退针少许更改进针方向，向上25°、向内20°继续进针，寻找横突根部上缘。

⑸穿刺到位反应：患者常诉说轻度相应后支区域放射痛，此时穿刺针尖应位于所拟阻滞神经阶段的下位椎体横突根部上缘、上关节突外侧。

（6）回抽无血及脑脊液后，可缓慢注入消炎镇痛液8～10ml。

⑺注意事项：穿刺及注药时，穿刺针针尖斜面应向内而不可向外，可减少神经血管的损伤，并有利于药物向后支主干扩散。注意：一旦针尖抵达横突根部上缘，即停止进针。若针尖滑过横突上缘继续进针超过1～1.5cm时，则形成脊神经根（包括前、后支）阻滞。如要阻滞多个阶段的后支主干，可用同样方法进行穿刺。

2．C臂机下腰部神经根阻滞术

（1）俯卧位法

①患者置于俯卧位，下腹部垫枕使背部与X线操作台面呈平行。

②调节X线管球，使L5椎体上下的终板成平行。

③穿剌点选择在椎弓根下缘水平上离正中旁开4cm处外侧（横突尖端附近）。

④消毒皮肤，用7号9cm长穿刺针剌入皮肤作局麻，在C型臂X线监视下深入到横突基底部下缘，重新把针稍拔回，然后以L5神经围绕神经根离出椎管外的地方为目标，向横突尾侧方向剌进。从横突后面至神经根为2cm，当剌入神经时，出现突然体动的通电样放散痛

⑤注入1ml造影剂，拍片注入2ml局麻药（含地塞米松4mg），操作结束后，疼痛消失。

⑥阻滞后安静休息1h方可走动。

（2）斜位法

①取患侧在上的斜卧位，患侧下腹部垫枕，健侧下肢轻轻伸展，患侧（上方）下肢轻轻弯曲的半俯卧位，与X线台的角度为30～45°

②在X线透视上成目标的椎体之下一尾侧的椎体上关节突外侧缘占终板全体的1/3～1/4的半俯卧位，一般在上关节突肥厚大的病例占终板外侧1/3为宜，变形小的病例占外侧的1/4程度较好。

③确定斜位的角度后，使椎体终板（椎体下缘）成直线状。

④穿剌点定在相当于“狗的下颌”之下部处、椎弓根紧靠下方的上关节突稍外侧、椎体终板的头侧之处。

⑤注意事项：将穿剌针着X线管球轴相一致的方向椎进时到达神经根。如果达不到时，把剌入方向稍朝向腹侧或背侧改变寻找，但不可把剌入方向改变到尾侧，否则会穿剌到椎间盘。另外针尖若向椎间孔方向剌入时，可能有进入蛛网膜下腔的危险，应引起注意。注入造影剂及注入药物的步骤相同。斜位法的进针方向与透视方向相一致，因此容易预测进针深度，但决定斜位角度较为困难，而且患者本人也应保持好已调整好的体位，为此应利用好垫枕。

⑥一般先行L5后支，沿骶骨翼和S1上关节突之间行走，前后位垂直进针即可。L234的后内侧支选择患侧15-20度角行斜位穿刺，靶点为横突的根部和小关节的外侧缘。深度：以侧位摄片针尖不超过关节面中点为限。斜位片可见L5针尖恰好位于骶骨翼和S1上关节突形成的内上方，因为L5阻滞的并非真正的后内侧支而是后支。侧位片对深度进行调节，超过关节面中点，表明针尖位置过深，只要轻轻后移即可，最好同时上下阻滞效果好。

 

3．射频脊神经后支阻滞的操作

⑴患者取俯卧位，腹下垫枕，触清棘突，并做好标记，棘突正中旁开大约２ｃｍ，作为穿刺点，常规消毒铺巾。

⑵用腰穿针或者是射频穿刺针从进针点垂直皮肤缓慢进针，直达横突骨面，再缓慢调整针尖的位置，直到尽量靠近横突的根部。

⑶要是在Ｘ线下定位，正斜位侧位都证实针尖在横突根部，这种解剖定位就比较准确。

⑷若要更精确的定位，也可以连接射频电极，用运动和感觉测试，一般来说，0.5V内就有明显的脊神经后支支配区域的肌肉跳动或者是痛感，就证明针尖离此处的脊神经后支很近，回抽无血液和脑脊液，就可以注射局麻药3-5ml。

⑸一般脊神经后支的阻滞要同时上下约2-3条，因为脊神经后支的分支具有交叉分布的特点。

 

四.并发症

一般没有重症并发症，可能神经损伤等可能发生的并发症，因此事前向患者解释清楚。

1、蛛网膜下腔阻滞、硬膜下阻滞，硬膜外了阻滞：针从椎间孔进入椎管内时，有时出现蛛网膜下腔阻滞。若遇血压下降，则应输液、吸氧，必要时注射升压药物。类固醇蛛网膜下腔注入则不应发生。

2、神经损伤

反复穿刺神经时有发生的可能性。在一段时期内该部位感觉消失、肌力降低。如果几次穿刺也不出现放散痛时，应调整X线透视的方向，尽可能避免频繁穿刺。另外，虽已出现较强的放散痛也可能发生神经损伤，遇此情况改期再行操作。

3、高血溏

对伴有糖尿病的患者行神经根阻滞时用药中所含激素在注药几小时血糖上升，或致高血糖发作，因此对糖尿病患者减量使用激素或有必要检查血糖，在门诊应详细询问既往史。

4、感染

除控制不良的溏尿液患者之外，常规操作充分消毒时一般不发生感染。若穿刺针部位有感染迹象时，改换其他部位进行。

5、出血

通常的操作不会发生出血，但正在服用抗凝剂的患者可能会发生出血，此时神经根血肿致神经损伤，应详细问诊。

6、疼痛

神经根阻滞后症状转轻，经数小时后反而较阻滞前更痛，这是由于神经根轻度损伤所致，一般在放散痛强时发生，术前告知患者。

 

五．治疗时间

每周一次，2～3次为一疗程。